/SEMIOLOGÍA/

Acerca de la fabulación

Dr. Lizardo Valdez
Médico psiquiatra-psicoanalista
Prof. Titular de Psicopatología 
Facultad de Psicología - UDELAR.

 

  Hace unos 30 años empezaba a recorrer mi formación como psiquiatra en el hospital Vilardebó. Todo era sorpresa, mezcla de miedo e interés. Pero no tanto miedo como el que sentíamos a diario por los sucesos del mundo de los “cuerdos” y que penetraba y se sentía a sus anchas en el clima persecutorio de las salas y pasillos del hospital. Será por eso que nunca me llegaban a parecer demasiado delirantes los pacientes con delirios persecutorios, ni demasiado ajenas algunas vivencias melancólicas, y que mi rapport con los psicóticos fue desde el comienzo bueno. Aprendimos desde dentro, comprendiendo y compartiendo con los pacientes y viejos enfermeros lo que no podíamos aprender de muchos, felizmente no de todos, nuestros docentes de esa época.

    Entre las pacientes de la vieja sala 19 destacaba una negra gorda, de edad indefinida, siempre dispuesta a dar una mano y que era de la total confianza del personal de sala. Llevaba creo más de 20 años internada. (No era raro en aquellos tiempos encontrarse con pacientes de 20, 30 o más años de internación). Pascualina Sosa era su nombre.

    Un día la trajeron a  clase y desde entonces quedé impactado y fascinado. Esa mujer que parecía tan normal, nos contó que era capitana, generala, reina y emperadora de una cantidad de pequeños munditos, que nosotros éramos sus hijos angelitos y que nos tenía que cuidar: tenía un delirio parafrénico. Años después siendo docente de estudiantes de psicología la llevaba a las clases y siguió siendo el asombro de varias generaciones. Era una paciente de libro, era un libro en el que muchos aprendieron.

    Que interesante forma de delirio, que la mayor parte del tiempo no motivaba conductas acorde a sus ideas, que lo creía con convicción, pero que no lo defendía con pasión, ni lo ocultaba con reticencia y que cuando le planteábamos objeciones, continuaba con un discurso fabulatorio sin preocupación alguna por la coherencia y menos aún por tratarnos de convencer. En esos momentos nos encontrábamos con una falsificación de la memoria y con una reconstrucción retrospectiva de su propia historia.[i] Todo esto con una candorosa ingenuidad infantil.

    Varios años más tarde aprendiendo el trabajo interdisciplinario con el más grande de mis maestros en ese ámbito el Prof. Carlos Mendilaharsu, presentamos el curioso caso de un paciente al que se le había practicado una lobotomía frontal izquierda luego de un accidente de tránsito.[ii] Al aplicarle el  relato de Barbizet [iii] para estudio de memoria, respondía con una extraña fabulación, que no había sido observada por los compañeros del equipo que estaban acostumbrados a aplicar el test. Pues este paciente no tenía un trastorno de memoria, en la referida prueba: recordaba 15 items en la evocación inmediata, 14 items luego de una hora y 11 items a la semana. Vimos que ante la situación de prueba surgía un relleno fabulatorio  que no respondía a un déficit mnésico como encontramos en el Korsakov[iv] y otros síndromes korsakoideos, pero que el contenido de esta fabulación  no era casual y una escucha atenta lo podía relacionar con su historia y con su conflictiva presente.

    Concluíamos en esa época: “ la fabulación que aparece no responde a ninguno de los dos tipos señalados por Angelergues[v]: no es ni el relleno del déficit mnésico, dado que prácticamente no hay trastornos de memoria, ni está alimentado por un pensamiento imaginativo  con características místicas.” Y concluíamos: “ A la luz de este material, pensamos que no se trata de una verdadera fabulación sino que el contenido de la prueba tocó aspectos de su  mundo interno y este enriqueció la evocación diferida.”

    Este paciente, como tantos otros, cuya comprensión parecía cerrada con la descripción y constatación de determinados fenómenos clínicos, se amplió con nuevas preguntas en la medida que pudimos hacer un abordaje interdisciplinario.

    A más de 20 años de aquel momento y coincidiendo con la posibilidad de retomar el trabajo interdisciplinario “de verdad” a nivel universitario, es que me planteo si no nos dejamos obnubilar por el respeto a la palabra fabulación y los conocimientos aceptados tanto en psiquiatría de adultos como en neurología sin considerar otros vértices de abordaje del problema, como fuimos aprendiendo con nuestra experiencia siguiendo a Bion.

    No me ha resultado sencillo encontrar bibliografía reciente en relación a esta temática, si algunas acepciones algo diferentes del término fabulación: por un lado aparece el término en un espacio cercano a la mentira, mentira que la propia persona cree, se la usa también a veces en el entorno de imaginación como función de la mente que logra desatar ciertos vínculos con la realidad tanto en el terreno creativo como en el patológico: fantasías histéricas, fabulación de los perversos, fabulación de los niños sometidos a abusos sexuales, fabulación del sind. de Muntchausen[vi], entre otros.

    Me interesó especialmente la vinculación del término con lo infantil y recordé las respuestas fabuladas del niño a las que alude Piaget[vii], cuando expone la técnica del método clínico crítico, donde señala que son representaciones primarias de pensamiento que desaparecen en la medida que el niño crece. Son raras después de los 7 años.

    Esto me llevó a preguntarme sobre el sentido y la intención de la fabulación. Es algo automático que sigue caminos aleatorios ?, tiene una intencionalidad conciente en el sentido del beneficio secundario ? o podemos pensarla como un mecanismo de defensa inconsciente ante dificultades de distinto tipo ?. Pienso que puede tratarse de una forma de pensar autónoma que puede ser patológica o creativa según las circunstancias y la actitud- receptividad del entorno.

    Para pensar esto e intentar aclarar estas cuestiones, decidí volver a situaciones clínicas.

    Hace algunos años, me dicen que hay un paciente parafrénico en el Hospital Musto, que es muy interesante para filmar para las clases. Le hago la entrevista. Es un paciente de casi 70 años que no había tenido internaciones previas y comienza a relatar con bastante coherencia un delirio de claro tinte imaginativo y megalomaníaco.  Comienza  diciendo: “Resulta que había una vez, en una tierra lejana una mujer con una escoba…, que después era una bruja” y más adelante dice  ser hijo del Káiser de Alemania y que ha estudiado varias carreras. Cuando se lo confronta con el dato que el mismo nos dio que había nacido en un departamento del interior, no se inmuta y dice:” pasa que en esa época el Káiser viajaba por todo el mundo” y sigue con otros temas sin preocuparse de salvar la contradicción. Sin embargo al preguntarle si estaba casado, se toma la cabeza y dice: “ No me acuerdo, sabe que de eso no me acuerdo.” Este olvido tan selectivo, que no correspondía con el falseamiento retrospectivo de la memoria, ni era consecuencia de una amnesia de fijación que no existía, me llamó la atención. En ese punto había algo del orden de la represión. Efectivamente explorando su historia con terceros, encontramos que este paciente había sido abandonado y dejado en una situación de indigencia por su mujer e hija. A partir de ese momento había aparecido este cuadro que tiene todas las características de la parafrenia, pero donde resulta evidente que lo fabulatorio aparece como una defensa ante la depresión, un rechazo de la realidad y la creación fabulatoria de una nueva realidad, pero que deja una pequeña falla, una duda que delata la represión, que no esperaríamos en un funcionamiento psicótico. Estas elucubraciones diagnósticas no responden a un preciosismo semiológico, sino que tienen repercusiones terapéuticas, aún dentro de un encare puramente psiquiátrico. En un caso lo trataremos con neurolépticos y en el otro con antidepresivos. Es la diferencia entre medicar con criterio exclusivamente sintomático o psicopatológico.

    Por último quiero referir la historia de dos pacientes en los comienzos de su adolescencia que me impresionaron por tener tendencia a la fabulación y a la creación de un mundo fantástico que no llegó a tener la fuerza de las convicciones delirantes.

    Juan de 13 años, consulta por problemas en el rendimiento liceal, pero rápidamente deja de lado su preocupación académica y nos encontramos con joven “raro”, que nos cuenta de su creencia en los fantasmas y extraterrestres. Esto lo lleva a consumir libros y programas de televisión sobre esas temáticas, pero en una actitud fundamentalmente exploradora. Le pregunta a todos los que puede y en las circunstancias más inapropiadas sobre esto, encontrando respuestas que oscilan entre el rechazo y la burla que lo van marginando.

    El que yo como terapeuta, me tomara  en serio estas investigaciones, en lugar de interpretarlas como desplazamientos de otras cosas que quería conocer, permitió que se sintiera más seguro y estos elementos no quedaran clivados. Con el andar del tiempo estas temáticas fueron desapareciendo, y aunque Juan siguió siendo “raro”, continuó con sus estudios y se integró a una actividad deportiva en la que pudo destacarse. De todas maneras ante situaciones que no podía manejar, regresaba a esa forma de funcionamiento fabulatoria, casi etérea e inasible donde se diluían los vínculos con la realidad pero sin perderse totalmente. Se me hizo evidente que la fabulación tenía características defensivas, pero a la vez era una forma de pensar primitiva a la que recurría para tratar de explorar un mundo que por momentos se le oscurecía y se le hacía incomprensible. Debo destacar que la situación familiar era bastante compleja: padres separados, narcisistas y abandónicos, demasiado poco atentos a los intereses y necesidades de su hijo.

    Pedro de 14 años, consulta  también por problemas en el rendimiento liceal, el contacto con él es al comienzo difícil, tiene muchos síntomas de la serie obsesiva y esquizoides. Cuando adquiere confianza para ir más allá de los síntomas por los que consulta, plantea su creencia en duendes y otras figuras de fábulas, pero con una preocupación por saber sobre el tema y especialmente por saber mi opinión sobre la posibilidad de otras vidas, de regresión al pasado, etc. Se imagina que fue-es un habitante del medioevo, quizás un juglar. Todo esto junto con una retracción social que lo llevó a abandonar el liceo, me hizo temer que se tratara del comienzo de una esquizofrenia. Pero al igual que el paciente anterior, nunca perdía del todo el vínculo con la realidad y sobre todo se destacaba ese deseo de investigar, de explorar, de saber, donde también le importaba mucho mi opinión. De alguna forma me invitaba a investigar junto con él.

    Aquí también la fabulación tenía características defensivas, pero era también una forma de pensar más primitiva, sobre todo en imágenes o en música, donde el lenguaje oral era una atadura incómoda. Lo podía seguir muy bien en el pensamiento en imágenes, no así en los aspectos musicales donde mis conocimientos y habilidades están por debajo de la línea del cero. Sin embargo esto no pareció importar, lo que le importaba y sostenía era mi actitud de búsqueda conjunta, aún sin entender o entendiendo poco. Lo que importaba es que lo tomara en serio y estuviera ahí junto a él. Me di cuenta que importaba más la búsqueda que emprendíamos juntos que el resultado: su realidad o verosimilitud.

    Pedro tiene y ha desarrollado una gran capacidad y originalidad creativa lo que le ha permitido establecer vínculos sociales más sólidos, aunque restringidos. Las situaciones fabulatorias fueron perdiendo intensidad, hasta casi desaparecer, cuando las trae lo hace con un cariño ingenuo, como al compañero de ruta necesario, al amigo imaginario pero en una etapa mucho más tardía.

    También en su caso el soporte familiar es fallante y está presente desde la primera entrevista el temor que sea igual a un familiar psicótico.

    Estos últimos casos me hicieron pensar en las teorías sexuales infantiles como forma natural de investigación del mundo exterior. Que pasa con este mecanismo después?

    A dónde van a parar las teorías sexuales infantiles? Son reprimidas, o van desapareciendo como estas fabulaciones una vez cumplida su función, dando lugar a una forma de pensamiento más evolucionado (?), científico, pero sin lugar para lo nuevo, para lo creativo, pura repetición de lo ya sabido.

    Pienso que muchas veces  este tipo de pensamiento es una forma de lidiar con lo fatal e irremediable, lo “genético” familiar, con su carga inexorable de muerte y enfermedad mental, en medio de una familia que al no poder escuchar lo nuevo, está obligada a repetir. Pienso también que la mente del niño, especialmente cuando la carga familiar y o traumática es muy grande, no alcanza para procesar y seguir explorando el mundo tanto externo como interno y necesita especializar en el contacto con el otro su aparato psíquico. Cuando el otro no está allí, no hay lugar al vínculo estructurante, se recurre a menudo a lo psicomotriz, una suerte de pensar en acto, que permita exploraciones impensables, en ese espacio entre el cuerpo y el mundo exterior.

    Cuando por alguna razón, esta vía motriz está invalidada, quizás se recurra a este mecanismo de la fabulación, que da una libertad e independencia de las palabras, que no permite el pensamiento más evolucionado. Estos dos pacientes habían tenido operaciones de evolución muy complicada, que los marginaron durante varios años de los juegos motrices propios de se edad.

    Por eso una escucha abierta, que pueda acompañar por los caminos de la fabulación, desatándose de la realidad previsible, pero a la vez responsable, no mera escucha vacía, puede ser la diferencia entre la fabulación estructurante, exploradora de la realidad y el delirio que estigmatiza y aliena. Estamos en una situación intermedia entre el delirio y el como si del juego simbólico.

    La actitud con que se mira y escucha la sintomatología, en muchas circunstancias determina el futuro de la psicopatología.

    Quizás los parafrénicos son sujetos que siguen explorando un mundo, exploración a la que han renunciado los esquizofrénicos y se mantienen repitiendo eternamente el sinsentido del sentido absoluto.

    También en nuestra disciplina los hay que repiten palabras que poco dicen de los hombres y mujeres de los que pretenden dar cuenta y los hay que crean fábulas para acercarse a la comprensión de algo que sólo es posible en vínculo con otros.

 “ No es difícil volar

lo difícil es iniciar el vuelo

tu que estás en el cielo

necesitas de alguien a tu lado

alguien a quien imitar y superar un día en lo alto.

Volarás por espacios misteriosos

A los que sólo se llega de a dos,

No me rechaces, trata de seguir el vuelo,

Aunque no creas que nuevos horizontes nos esperan.

( De otro paciente, que compartía con los anteriores, la inhibición de lo motriz y la persistencia del mecanismo fabulatorio en su adolescencia tardía y hoy es un destacado profesional.)

BIBLIOGRAFÍA CITADA

[i] Pereira,C,    Las parafrenias.

[ii] Flores,M., Valdez,L., Rosa, J., Pollak,A., Syrowicz,N y Mendilaharsu,C. presentado en Congreso Argentino de Neuropsicología 1983.

[iii] Barbizet,J  y otros, Histoire du lion, (French 1965) citado en Source book of geriatric assesment, Basel V1 pág. 67-68 y V2 pág. 5. 

[iv] Ey, Henry, Tratado de psiquiatria

[v] Angelergues, L'homme psychique, Paris, Calmann - Lévy 1993

[vi] Armus, M. y Morici, S, Una aproximación a los fenómenos subjetivos en juego en el Sind. de Muntchausen por poder, www.sps.org.ar/munchhausen.htm

[vii] Mondragón,G., La exploración del pensamiento infantil. www. Unidad094.upn.m/revista/49/exploración.htm  Xictli No 1 2003.