Apreciaciones teórico- clinicas sobre la despersonalización

Lic. María del Carmen Azpiroz

I- Introducción.

Las descripciones de la experiencia de despersonalización, ya sea como trastorno o como síndrome, tienen una larga historia en la psiquiatría y el psicoanálisis. La despersonalización fue primeramente descrita por Ludovic Dugas, psiquiatra francés de comienzos del siglo XIX. Se trata de un fenómeno frecuente, aunque se lo encuentre bajo diferentes presentaciones clínicas así como en diversos cuadros. De hecho, la bibliografía sobre el tema destaca que dicha experiencia ocurre en cuadros psiquiátricos tales como en los trastornos de ansiedad, cuadros depresivos, trastorno de stress postraumático, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia, también bajo ciertas condiciones neurológicas como migraña y epilepsia o ante el consumo de drogas como el cannabis y éxtasis. . Es un fenómeno que puede ocurrir, asimismo bajo condiciones normales de fatiga, miedo o meditación. Consecuentemente, las experiencias de despersonalización (así como también la comúnmente asociada desrealización), no son específicas de alguna entidad psiquiátrica en particular sino que pueden encontrarse en una larga variedad de síndromes psiquiátricos. Rosenfeld (1947, pág 38) sostuvo que el síndrome de despersonalización podría encontrarse en una variedad de circunstancias, acompañando enfermedades orgánicas del cerebro, cuadros esquizofrénicos, depresiones, neurosis obsesivas, cuadros histéricos, etc, aunque reconocía que dicho trastorno podría constituirse en una entidad patológica separada. Sin embargo, dado que muchas veces la experiencia de despersonalización precede una evolución psicótica, la preocupación de los clínicos, tales como Henri Ey (1965), llevó a priorizar su estudio fundamentalmente dentro de la psicosis esquizofrénica.

II- Ubicación nosográfica

La despersonalización ha generado múltiples reflexiones en la clínica y diversas tentativas de clasificación nosológica. Por ejemplo, el carácter egodistónico de los síntomas, una tendencia a la auto- observación y el “sentimiento de incompletud” , han conducido a un acercamiento al trastorno obsesivo compulsivo. El carácter pseudo orgánico ha conducido a su asociación con la histeria, aunque actualmente se le ha relacionado con trastornos somatomorfos y disociativos, caracterizados por la perturbación de la conciencia, de la memoria, de la identidad o de la percepción del ambiente (en ausencia de lesión orgánica asociada): Es justamente la preservación de la conciencia en el trastorno, lo que tradicionalmente ha permitido diferenciar estos casos de la despersonalización psicótica (donde dicha preservación deja de existir), aunque los cambios en la percepción de uno mismo han podido ser considerados como precursores de experiencias psicóticas precoces.

En las nosografías actuales se mantiene la consideración de un trastorno de despersonalización como entidad propia. En el DSM IV el síndrome de despersonalización puede encontrarse como experiencia ocasional aislada en la vida de numerosas personas, constituyéndose en un fenómeno frecuente aunque no per se patológico. Cuándo sí posee un carácter patológico, su etiología puede ser múltiple: psicológica (por ej, traumas emocionales), neurológica (por ej, epilepsia) o sistémica (trastornos endocrinos de tiroides o páncreas). La despersonalización se asocia, asimismo, a un conjunto de sustancias psicoactivas como alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, etc. Si bien, este tratado asume la posibilidad de que dicho síndrome se encuentre en numerosos cuadros clínicos, es altamente frecuente su comorbilidad con la depresión y ansiedad, encontrándose la experiencia de despersonalización dentro de la sintomatología de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y esquizofrenia.

El DSM IV describe un Trastorno de despersonalización dentro del grupo de los Trastornos disociativos, que sólo se diagnostica cuando ésta alteración es suficientemente grave como para provocar un profundo malestar o deterioro de la vida de la persona. En este caso, es menester que el sujeto mantenga en todo momento el juicio de realidad, lo cual permite diferenciar el trastorno de despersonalización del síndrome de despersonalización que suele aparecer en el curso de ciertos trastornos psicóticos. Debido a lo anteriormente mencionado, el trastorno de despersonalización, se trata para el DSM IV de un diagnóstico por exclusión.

III- Definición y descripción clínica

Un paciente neurótico que está viviendo bajo un fuerte estrés sostiene “tengo constantemente la impresión de que me miro en el espejo, o miro mi mano, se que soy yo pero al mismo tiempo tengo una sensación rara, como si no fuera yo. A veces esa sensación me pasa con cosas evidentes, sobre las que no debería sentir eso, es ridículo”. Esta sensación de “no ser uno mismo” es característica del síndrome de despersonalización

El DSM IV (1994, pág. 500) contempla un trastorno por despersonalización que se define por la presencia de “experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo”. Kaplan y Sadock (1999, pág 758) describen éste fenómeno como “una alteración persistente o recurrente de la percepción del self hasta el punto de que la persona pierde la vivencia de su propia realidad temporalmente”. Esta sensación puede tener un carácter onírico, como de “estar en un sueño”. Para estos autores (1999, pág. 758) el aspecto fundamental de la despersonalización es “la cualidad de irrealidad y de extrañeza de los procesos mentales internos”. Se trata de un estado psicoafectivo particular en el cual el sujeto pierde el sentimiento de su propia realidad o del exterior, su cuerpo es vivido como irreal, acompañado de ansiedad. Los objetos que lo rodean le parecen extraños, como si no los conociera más o poseyeran una cualidad diferente.

Diversos fenómenos han sido contemplados dentro de esta experiencia de despersonalización: sensación de cambios corporales tales como la alteración del tamaño de determinada parte del cuerpo, sensaciones subjetivas de paso del tiempo y hasta el fenómeno poco frecuente del desdoblamiento, donde el paciente percibe su conciencia como por fuera del cuerpo, observándose como una persona separada. El paciente puede percibir también los objetos externos como extraños o irreales. El entorno se percibe de manera “diferente”, está cambiado y ya no es el mismo. Estas características han generado una diferenciación clínica entre la despersonalización y la desrealización. Henri Ey (1965) fue uno de los primeros clínicos en realizar esta disquisición. Para él, el síndrome de despersonalización se encuentra dentro de las generales “vivencias de extrañeza” que experimentan los pacientes psicóticos, aunque también podía encontrarse en la histeria, en intoxicaciones o en ciertas psicosis agudas. . Esa “extrañeza” era pasible de ser vivida en “la esfera del cuerpo o del pensamiento” (pág 514), de ahí que diferenciara la desrealización de la despersonalización propiamente dicha (cuando esta extrañeza era vivida a nivel del cuerpo o de partes del cuerpo). En cualquiera de los dos casos, la característica esencial es el sentimiento de ajenidad y de irrealidad de la percepción consciente de uno mismo, del propio funcionamiento físico y de los propios actos.

La desrealización ha sido descrita como una alteración de la percepción del mundo y de la realidad exterior, a veces expresada como la pérdida de un sentimiento de familiaridad. Mientras que la desrealización es un sentimiento de que el mundo no es real, la desepersonalización es una experiencia de que uno mismo no es real, de ser un observador del propio cuerpo.

IV- Aspectos dinámicos.

Mellor (1984, pág 130) define la despersonalzación como “un fenómeno subjetivo de la experiencia de uno mismo y del entorno; la experiencia es de cambio y se caracteriza por el sentimiento de extrañeza y de irrealidad; la experiencia es displacentera; la experiencia se acompaña de otras alteraciones de las funciones mentales y siempre con la preservación del insight”. Este autor jerarquiza la experiencia y sensación general de extrañeza sobre una posible diferenciación entre la despersonalización y desrealización, manteniendo la importancia de la conservación del juicio de realidad como criterio diagnóstico (limitando así la despersonalización al campo de los fenómenos más “neuróticos”).

Existe el interrogante clínico acerca de cuáles son las implicaciones de éste síndrome cuando aparece por ejemplo en determinados trastornos relacionados con la ansiedad y personalidad.

Una posible perspectiva surge de la idea que la ansiedad supone de por sí una cierta desorganización, soliendo implicar la puesta en marcha de defensas que permitan la superación de una situación amenazante, sea ésta real o potencial. En estos casos, la despersonalización permite tomar “distancia” de la situación amenazante en la que se halla el individuo. El sujeto siente, de alguna manera que ya no es él quien está experimentando esa “realidad”, de que sus movimientos o comportamiento le son ajenos.

De acuerdo con Jaspers (1913, pág 139), de la misma manera en que se diferencian las diversas formas en que los objetos nos son dados, así también, “la conciencia del yo, en el modo como el yo es conciente de sí mismo”, tiene cuatro caracteres: 1) el sentimiento de actividad de la conciencia, 2) la conciencia de unidad, 3) la conciencia de identidad y 4) la del yo en oposición a lo externo y a los otros. Esta diferenciación permite situar la despersonalización como una alteración de la conciencia del yo.

La vitalidad del yo consiste en la conciencia de existir, la vivencia de ser concientes de que tenemos un cuerpo y de que estamos vivos. Por ejemplo, cuando un paciente con Síndrome de Cotard manifiesta “sentirse muerto”, su yo se experimenta como desvitalizado.

La actividad del yo implica que uno es activo en sus propios actos, que lo que ocurre en nuestro interior nos pertenece, que lo que hacemos y sentimos nos es propio y no es algo situado por fuera de nosotros mismos. Es en la esquizofrenia donde esta actividad del yo se encuentra más alterada. Este sentimiento de no ser actuante puede derivar en un síndrome de automatismo mental o de influencia, perdiéndose, de alguna manera la conducción del propio Yo, pasando a ser éste “manejado” desde fuera. El paciente puede experimentar asimismo ideas de robo del pensamiento, donde de acuerdo a Jaspers (1913, pág 141), “un pensamiento desaparece con el sentimiento de que o ocurre desde afuera”. También puede percibir los propios pensamientos como impuestos.

La vivencia de unidad del yo, implica una diferencia entre Yo y No Yo. El límite está en los otros, en los objetos, en lo que nos rodea. El esquizofrénico puede experimentar la sensación de adivinar el pensamiento de los demás o que su pensamiento es adivinado, con lo cual la “membrana” que separa los pensamientos que son propios de los ajenos se hace muy débil. Jaspers menciona el desdoblamiento de personalidad como un ejemplo extremo de alteración de la unidad del yo. La despersonalización puede ser entendida a la luz de una forma menor de alteración de esta unidad.

La identidad del yo, también llamada consistencia del yo, implica la posibilidad de historizar y, a su vez, “historizarnos”. Implica poder tener una perspectiva “realista” de cómo nos encontrábamos antes, como somos ahora y proyectarnos al futuro.

Por último, encontramos la imagen de sí mismo, la conciencia de la personalidad, lo que Jaspers (1913, pág 145) denomina “conciencia del yo en oposición a lo externo”. Cada uno posee una imagen de uno mismo, a veces sobredimensionada, otras veces infravaulada.

Para Edith Jacobson (1971, pág 187), la despersonalización de carácter más “físico”, que implica percibir ciertas partes del cuerpo como algo extraño al sujeto, que no le pertenece puede extenderse al “self mental”. Entonces el individuo “experimenta una sensación de irrealidad del self, de estar fuera del self”.. De esta manera, el sujeto actúa y piensa pero “su experiencia es la de un espectador desapegado, que observa el desempeño de otra persona”. Son sus propios procesos de pensamiento los que le parecen ajenos o extraños.

Hinsie y Shatzky (1940), citados por Jacobson (1971, pág. 188-189) definen la despersonalización como “el proceso de quedar disuelto, de perder la identidad, la personalidad, el yo: un fenómeno mental caracterizado por la pérdida del sentido de la propia realidad, que a menudo trae consigo la pérdida del sentido de la realidad de los otros y del ambiente”. Se puede pensar que para estos autores es la “despersonalización propiamente dicha”, sentida en uno mismo, en el propio self la que luego se proyecta al espacio exterior, percibiéndose el entorno y ambiente como “cambiado” y distinto.

Schilder (1945, 190) caracteriza la despersonalizacion como,”un cuadro que se presenta cuando el individuo no se atreve a colocar su libido en el mundo exterior ni en su propio cuerpo”. . Este autor deja claro que las personas que experimentan este fenómeno no están exentas de sentimientos, sino que lo que ocurre, es que los pacientes perciben “como surgiendo desde adentro algo que se opone a sus propias vivencias”.

Siguiendo la línea de considerar la despersonalización como una defensa, Jacobson (1971, pág 84 ) plantea la teoría de Obendorf donde la despersonalización implica una defensa frente a la angustia, “un fenómeno de simulación de la muerte estrechamente relacionado con el ardid defensivo de hacerse el muerto al que recurren los animales en situaciones de gran peligro”. La autora comparte esta teoría y agrega que “una parte del yo emplea la agresión para eliminar otra parte mala de él y la correspondiente imagen del self”.

V- Ilustraciones clínicas

Jacobson trabajó con un grupo de presas políticas en la Alemania nazi, cuyas reacciones describió posteriormente en 1949. Descubrió que en las primeras semanas o meses de arresto muchas de esas mujeres que hasta el momento habían llevado una vida entendida como “normal”, desarrollaban estados de despersonalización en respuesta a esas experiencias traumáticas que estaban viviendo. El sentimiento era de que eso no pudo haberles ocurrido. Resulta pertinente transcribir algunos fragmentos de su estudio (1971, pág 193): “las presas reaccionaron ante su arresto súbito e inesperado con un estado transitorio de conmoción, estupefacción general y considerable confusión, acompañado de sentimientos de irrealidad con respecto a sí mismas y al ambiente que las rodeaba. Durante este período muchas desarrollaron síntomas y conductas que indicaban una regresión repentina, general y grave a una posición más o menos infantil. Tal estado solía disminuir a los pocos días; las presas recuperaban su sentido dela realidad e intentaban afrontar su desdichada situación, aceptarla y adaptarse a ella. (...) Cuando las citaban a esos interrogatorios, muchas presas se volvían súbita e intensamente activas, anticipaban una batalla con sus fiscales en la que tendrían por armas el ingenio y la inteligencia. Las que lograban mantenerse muy alertas y serenas y responder con astucia a las preguntas, me informaban luego que habían conseguido vencer sus miedos con el empeño deliberado de ponerse en un estado de frío desapego. En verdad, dicho estado las hacía sentirse, a menudo como si no tuviesen cuerpo ni sensaciones ni sentimientos.

Aquí se puede ver un carácter adaptativo y no patológico aunque sí defensivo de la despersonalización. Jacobson entiende estos estados de despersonalización como “manifestaciones post- traumáticas” derivadas de una lucha defensiva en cuanto a esas experiencias traumáticas..

Otto Fenichel (1932, pág 470), contempla en cambio la despersonalización dentro de un capítulo dedicado a la esquizofrenia, donde dicho síndrome no posee características que podríamos llamar “adaptativas”. Para dicho autor, “tanto el aumento como la disminución de las sensaciones corporales alteran necesariamente la imagen corporal del paciente, provocándole una sensación de extrañeza”. Estas alteraciones en la imagen corporal, al ser estudiadas, son un rico material para el análisis de conflictos subyacentes. Para Fenichel, la despersonalización es producto de una catexis narcisista (“en las etapas de extrañamiento, una incrementada catexis narcicista del cuerpo es contrarrestada por reacciones defensivas”). Se reprimen los sentimientos e ideas que están afectadas de una sobrecarga. El paciente que se observa a sí mismo se da cuenta de la “ausencia de la plenitud de sus sentimientos, del mismo modo que una persona se da cuenta de la ausencia de un nombre olvidado, que tiene en la punta de la lengua”. La despersonalización funciona como una defensa contra esos sentimientos narcisistas que se han exacerbado y que generan displacer en el yo. Aunque Fenichel estudia la despersonalización en un capítulo dedicado a la esquizofrenia, explicita que este síndrome puede encontrarse por fuera de la esquizofrenia. También en estos casos tendría un carácter defensivo contra sensaciones intensas tales como una “curiosidad pronunciada” o contra los propios pensamientos. En éste último sentido, la despersonalización vuelve a cubrirse de un carácter no necesariamente patológico.

En la bibliografía varios clínicos citan ejemplos de pacientes que presentan diversas variables y grados de despersonalización- desrealización. Sin embargo, he optado por citar un breve fragmento de una novela del escritor húngaro Sandor Marai, “Divorcio en Buda”, editado en el 2002. Uno de los personajes de ésta novela (el Sr Greiner) describe sus sensaciones de esta manera: “en este momento pienso que nada tiene sentido. Miro a mi alrededor. Todo me resulta conocido, todo está perfectamente ordenado, en su sitio exacto, situado en el tiempo y en el espacio: ésta es mi casa, mi nombre figura en la puerta, mi dirección y mi número de teléfono están en la guía, estos son mis muebles, en esa habitación está descansando mi querida Anna. (...) Todo está bien y, sin embargo,, así todo junto carece de sentido. No sé como explicarlo. No lo comprendo ni yo mismo. Qué sentido tiene todo? Bueno, quizá no deba tener un sentido determinado. Es la realidad, sí

Pero entonces, qué ha ocurrido?, Salgo al recibidor, en el perchero está mi abrigo tal como lo ha colgado la criada, en la pared está el grabado con la vista de Oxford y al lado, el barómetro con la figurita del señor con paraguas y la señora con sombrilla. Ahora es el señor quien está en primer plano. Sí, sigue lloviendo. Vuelvo dentro, me gustaría despertar a Anna, más qué podría decirle? No obstante, siento que debería aclarar algo antes de que lleguen mis pacientes. En este estado no puedo trabajar, no me encuentro capaz de curar, ni siquiera de vivir. Miro la lámpara y la enciendo pensando que quizás me faltaba la luz, ya está encendida, ya hay luz, así todo adquirirá sentido. Pero la luz no ha servido de nada. Me pongo de pie de un salto, me llevo las manos al pecho, seguramente estoy muy pálido. Me invade un miedo terrible. Tengo la sensación de que ha ocurrido algo. La sensación? No, se con certeza absoluta que ha ocurrido algo.”

El señor Greiner describe la sensación de no ser uno exactamente el mismo, de que algo diferente ocurre y no puede explicarse. La desrealización consiste en producir una sensación de que las situaciones son irreales o que se vive dentro de un sueños. Greiner experimenta un alejamiento emocional de su propio entorno y sus propios actos. Sin embargo esta disminución emocional es paradojalmente asociada a un sentimiento angustioso de que “algo no está bien”.

Por último es interesante citar un material clínico aportado por Rosenfeld en 1947 (pág 20) acerca de una paciente llamada Matilde quien describe su experiencia de despersonalización como “una manta que la separa del mundo”, sintiéndose muerta y separada de sí misma. Para Rosenfeld (1947. pág 21), este estado parte de defensas contra sentimientos de “culpa, depresión y persecución”. Para este autor, la despersonalización es un proceso esquizoide que afecta la estructura del yo, causando diferentes grados de disociación. Ésta posición fue mantenida previamente por Melanie Kein, quien en 1946 ya había planteado que en la despersonalización se produce una regresión a la posición esquizoparanoide.

Bibliografía

DSM IV- (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, S.A

Fenichel, O. (1932): Teoría Psicoanalítica de las Nueurosis. Padiós Psicología Profunda.

Hinsie, L.E. y Shatsky, J (1940) Psychiatric Dictionary. Nueva York: Oxford University Press.

Jacobson, E. (1971). Depresión. Editorial Amorrortu.

Jaspers, K. (1970). Psicopatología General. Colección de Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis.

Kaplan, H. Sadock, B. (1999) Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana.

Klein, M (1935). A contribution to the Psychogenesis of manic- depressive States. Contributions to Psychoanalysis. Londres; Hogarth Press, 1948.

Marai, S. Divorcio en Buda 2002. Editorial Salamandra.

Nunberg, H. (1955). Principios del Psicoanálisis. Su aplicación a las neurosis. Amorrortu Editores.

Obendorf, C. P (1933). A theory of depersonalisation., Trans amber, neurol. Assn. Vol 59, pág 150-1

Rosenfeld, H. (1947). Estados Psicóticos. Hormé. Psicología de Hoy.

Schilder, P (1928). Introduction to a Psychoanalytic Psychiatry. Nueva York, International Universities Press.