/ESQUIZOFRENIA/

Depresión y suicidio en la esquizofrenia

 

María del Carmen Azpiroz

Licenciada en Psicología

Ayudante Grado 1. Psicopatología. Universidad de la República. Facultad de Psicología.

 

Laura  de los Santos

Licenciada en Psicología.

Ayudante Grado 1. Psicopatología. Universidad de la República. Facultad de Psicología.

 

Milton Romani

Licenciado en Psicología.  Ayudante Grado 1. Psicopatología. Universidad de la República. Facultad de Psicología.

Docente de APEX Cerro (UdelaR).

 

 

Viñeta clínica

Elena tiene 42 años y un diagnóstico de esquizofrenia paranoide desde los 18, momento en el que ocurre su primera internación por un episodio psicótico agudo. Inicia tratamiento farmacológico durante cinco años hasta que es dada de alta por el psiquiatra . Mantiene un relacionamiento social restringido, abandonando estudios y trabajo.  A los 38 años es internada por segunda vez debido a una reagudización. A partir de ese momento inicia un tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico. Pasando un año de no consumir la medicación, ingresa al hospital por una “crisis delirante”, la cual remite rápidamente, reiniciando tratamiento con neurolépticos. Surgen sentimientos de desesperanza, temor a una nueva internación y desilusión al tener que retomar la medicación. Al mes del alta se suicida.

 

Suicidio: definición y datos

Rendón y Yampey (2000. pág. 567) definen conducta suicida como una “(…)conducta agresiva, cuya meta es la obtención de la muerte a través de un acto de autolesión, realizado con el propósito consciente de la autodestrucción.” La conducta suicida no se correlaciona estrictamente con ningún cuadro psiquiátrico en particular. Sin embargo, todos los autores coinciden en que la patología mental al igual que la enfermedad física son factores de riesgo para cometer suicidio así como los factores psicosociales. 

 

En el caso de la esquizofrenia, interesa indagar qué prevalencia estadística tiene el suicidio.  Kaplan y Sadock (1999,pág. 545) proporcionan los siguientes datos (que no incluyen relevamientos en América Latina):

· Alrededor de un 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan el suicidio al menos una vez en su vida y entre un 10 y un 15% de ellos mueren por suicidio durante un período de seguimiento de 20 años.

· Es en los primeros años de comienzo de la esquizofrenia cuando hay mayor riesgo de suicidio.

· El suicidio es la primer causa de muerte en jóvenes con esta enfermedad.

· A estos suicidios se asocian síntomas depresivos y en un pequeño porcentaje, comando alucinatorio o la necesidad de huir de delirios altamente persecutorios.

 

En cuanto a los factores de riesgo de suicidio en esquizofrénicos Kaplan y Sadock (1999, pág 561) destacan: ser joven, sexo masculino, soltero, intento previo de suicidio, tener cierta conciencia de enfermedad,  vulnerabilidad a la depresión y alta reciente del hospital. El riesgo aumenta aun más con la acatisia y la interrupción brusca de los neurolépticos. Es interesante mencionar que para estos autores (1999. pág 545) “Ciertos datos señalan que la depresión se correlaciona con la presencia de síntomas extrapiramidales inducidos por la medicación.”

 

Esquizofrenia y suicidio

Rendon y Yampey (2000, pág 571) sostienen que como proceso clínico, el suicidio en general comprende tres aspectos:

a) la etapa de consideración (el sujeto considera el suicidio como una posibilidad para resolver problemas reales o aparentes). Lo facilita la inhibición de la agresividad y el aislamiento social.

b) la etapa de ambivalencia (caracterizada por la indecisión). 

c) la etapa de decisión (el sujeto ha adoptado ya la decisión de matarse, muestra indicios indirectos: actos preparatorios, ideas y representaciones concretas). Hay un súbito cambio de actitud que puede ir de la angustia a la serenidad aparente. 

 

El curso de las tres etapas es variable y se sucede en forma más acelerada  en los adolescentes, en las psicopatías y en las esquizofrenias. En cambio, el curso es más o menos típico en el caso de los melancólicos.

 

Henri Ey (1960, pág. 507) sostiene que es en la forma de comienzo Monosintomática de la esquizofrenia donde se dan con más frecuencia episodios impulsivos (fundamentalmente el asesinato pero también el suicidio o la autocastración). El método utilizado suele ser contundente.. En cuanto a las formas clínicas, es en la  Hebefrenocatatonía donde hay más riesgo de suicidio. En los momentos de estupor o agitación, los pacientes presentan brotes de impulsividad que pueden terminar en el suicidio o el asesinato.

 

Para Bleuler (1908, pág 221), los síntomas melancólicos, de depresión anímica, inhibición del pensamiento y de la acción, son una de las perturbaciones agudas más frecuentes en la esquizofrenia. La depresión esquizofrénica presenta también sentimientos penosos, ansiedad y finalmente inhibición depresiva que puede llegar a la inmovilidad. El paciente puede cometer brutales intentos de suicidio como: golpearse la cabeza contra la pared, tirarse contra el piso, infligirse mutilaciones o los intentos pueden ser discordantes como  tratar de ahogarse con la almohada, ponerse el pelo o puño en la boca para no poder respirar o rechazar la comida.

 

Trastorno depresivo postpsicótico en la esquizofrenia.

De acuerdo a Vidal y Alarcón (2000, pág.505) luego de los Trastornos del estado de ánimo, los trastornos fronterizos y  las psicopatías,  las esquizofrenias son la población psiquiátrica de mayor riesgo de suicidio. Kaplan y Sadock (1999.pág. 561) sostienen que debido a que  los clínicos asocian más los riesgos suicidas con los Trastornos del estado de ánimo que con otros trastornos psicóticos, su  estudio en los pacientes esquizofrénicos se ha tendido a dejar de lado.  Además, ocurre frecuentemente que la depresión en el paciente esquizofrénico se diagnostica (a veces erróneamente) como aplanamiento afectivo  (confundiéndose con los síntomas negativos de la propia enfermedad). Otros síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, desorganizaciones del comportamiento) son más exuberantes, lo que puede provocar que los elementos depresivos pasen desapercibidos. El aplanamiento afectivo parecería encubrir el espectro de lo depresivo. Sin embargo, cabe destacar que los síntomas depresivos en la esquizofrenia son reconocidos desde las primeras descripciones de la enfermedad (Kraepelin en 1896 y Bleuler en 1911).  Este último incluso llega a decir que (1908. pág. 221) “(…) el comportamiento suicida es el mas grave de todos los síntomas esquizofrénicos”. 

 

El DSM IV (1995, pág. 302) propone el Trastorno Esquizoafectivo  para clasificar aquellos  cuadros donde se combinan los desordenes del humor con los síntomas de la esquizofrenia.  El otro criterio diagnóstico que incluye la presencia de síntomas depresivos en este cuadro es el Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia donde el episodio depresivo mayor ocurre en la fase residual de la enfermedad. Según Kaplan y Sadock (1999, pág.561)”(…) es probable que los pacientes que sufren este trastorno hayan tenido un mal ajuste premórbido, rasgos de trastorno de personalidad esquizoide y un inicio insidioso de sus síntomas psicóticos”. A esto se agrega la importancia de los antecedentes famliares de Trastornos del estado de Animo. En cuanto al pronóstico, la presencia de este tratorno aumenta el riesgo de suicidio y el número de recaídas así como también se correlaciona con una peor respuesta a  la medicación y una prolongación de las internaciones.

 

Alta, conciencia de enfermedad y riesgo

Los esquizofrénicos, quizás con un buen funcionamiento premórbido y que luego de una recaída mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad pueden “darse cuenta”  hasta cierto punto de los efectos devastadores de su enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable ante el temor a una nueva internación. Paul Bernard y Simone Trouvé (1978, pág. 110) sostienen que se observa que los esquizofrénicos que son dados de alta de una internación, conservan cierta inquietud por su estado del  cual  no hablan ni comparten con otros. Ante una visión negativa de su futuro y dificultándose su reinserción en la sociedad: se suicidan, o lo intentan después del alta.

Es importante, en este sentido, considerar el riesgo de determinadas intervenciones psicoterapéuticas que apuntan al insight, fundamentalmente en aquellas patologías que Killingmo (1989. pág 1) describió como Patologías de Déficit (esencialmente del orden de lo psicótico) se benefician de los abordajes de apoyo  ya que en estos casos, un “(…)abordaje de insight puede resultar intolerable para un yo extremadamente frágil”.

        

 BIBLIOGRAFÍA

 

	Bernard, Paul y Trouvé, Simone “Semiología psiquiátrica” (1978) Barcelona,  Editorial toray-masson.
	Bleuler, E. “Demencia precoz, el grupo de las esquizofrenias”. (1908) Buenos Aires, Ediciones Horme.

DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. (1997), Barcelona, Toray- Masson.

Ey, H., Bernard, P. Y Brisset, Ch Tratado de Psiquiatría (1965), Barcelona, Toray Masson.

Kaplan, H. Sadock, B. “Sinopsis de Psiquiatría”. (1999). España. Editorial Médica Panamericana.

Killingmo, Björn. “Conflicto y Déficit: implicancias para la técnica”

 Libro Anual del Psicoanálisis. IPA (1989).

Vidal, G. Alarcón, R. “Psiquiatría” (1986). Buenos Aires Editorial Panamericana.