A lo largo de la historia se han asociado la vejez y la depresión de diferentes maneras. A tal punto que se consideraban los síntomas clásicos de depresión como consecuencia inevitable de envejecimiento e incluso algunos autores planteaban que cuando la melancolía se hacía crónica derivaba en una demencia.
Estos se relacionaban de diversas formas -según los paradigmas coexistentes- lo que terminaba imprimiendo en la etiología de la depresión diversos factores que iban desde lo estrictamente biológico hasta ideas asociadas a cuestiones divinas.
Así por ejemplo, planteaba Hipócrates (médico griego nacido hacia el 460 a J.C.) su teoría de los humores donde la bilis negra era causa de la melancolía. Llegando a la época de la “Santa Inquisición” donde se le atribuía a la brujería algunos síntomas asociados a la psicosis depresiva (o melancolía involutiva) de principios de siglo, puntualizaba elementos de la llamada depresión endógena, además de los histéricos y epilépticos. El diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones mentales de los diferentes estados demoníacos fueron descriptos en su más célebre texto: Malleus Malificarum
Fue Kraepelin, Psiquiatra alemán (1856-1926) que a comienzos del siglo XX postuló -sobre la base de sus observaciones- que las depresiones intensas no conducen a la demencia ni aún en su fase avanzada puesto que los cambios del humor –aún los más severos- podían darse en aquellas personas con procesos cognitivos intactos. Además de ser el primero en constatar que los pacientes con enfermedad cerebro vascular eran especialmente vulnerables a la depresión.
Desde aquella época y aún hoy se sigue investigando y discutiendo acerca de la depresión aunque en la actualidad es una categoría bien definida dentro del ámbito médico.
Debido a los cambios demográficos a nivel mundial-aumento de personas mayores de 60 años, incremento de la expectativa de vida y sus trastornos asociados- el trastorno depresivo ha adquirido gran importancia
De igual manera existe referencia en la literatura acerca del concepto de Demencia que datan de mas de 2500 años.
El origen de la palabra demencia nos remite a la época del Imperio Romano (siglo l D. C.) y deriva del latín, demens (privado de mente) que era utilizada por Lucrecio como dementatus (fuera de la mente de uno)
En Grecia las primeras descripciones de demencia senil se rescatan en contextos como la de dos casos particulares: el primero para invalidar un testamento para Solón (500 A. C.) y después para Platón (350 A. C.)
Con posterioridad en el siglo II de nuestra era, Galeno (200 D. C.) incluye el término entre los trastornos mentales. La describe como una condición médica en su ensayo De Senectute -de forma muy similar a la concepción actual- donde la pérdida de la memoria en la ancianidad era consecuencia de una enfermedad cerebral y no como consecuencia de la vejez.
Rush -durante el siglo XVIII-establece las primeras descripciones clínicas, mientras que Pinel y Esquirol hacen una separación del concepto demencia de la locura y retraso mental.
Esquirol lo describe así: “El demente es un rico convertido en pobre, mientras que el idiota ha sido siempre pobre”
Transcurría 1795 cuando Baille describe los aspectos de dilatación ventricular y Willis observa atrofia cortical además de otros hallazgos anatomopatológicos en un grupo de dementes. En 1822, Bayle describe la parálisis general pero casi un siglo mas tarde se establece el origen sifilítico de la misma.
Los comienzos del siglo XX fue un período histórico fértil para la neurología general y las demencias en particular. Surgen investigadores de la talla de Binswanger (1894), Redlich (1898) y Wernicke (1900) Este último es quien describe un cuadro clínico muy particular: la Presbiofrenia.
Luego autores como Pierre Mari (1901), Klipped y Lhermitte (1905), Pick (1894-1915), Onari y Spat (1926) detallan diversas lesiones que dan origen a las posibles y disímiles etiologías de la demencia.
En 1907, Alois Alzheimer, psiquiatra y anatomopatólogo alemán publica un estudio anatomoclinico de una paciente, describiendo un cuadro de demencia de evolución progresiva con desorientación y alucinaciones y la denomina: Degeneración neurofibrilar.
Kraepelin en su Manual de Psiquiatría en 1910, es quien designa Enfermedad de Alzheimer a la demencia presenil degenerativa. A partir de aquí la involución cerebral pasa a ser considerada una fatalidad y desde el propio médico se considera: “mas a este demente como un “viejo” que a este viejo como un demente...”
Hay factores psicosociales que favorecen el aumento de la Depresión en los adultos mayores, también llamados factores predisponentes. Estos son: la distribución de ingresos, el desempleo, el aumento de población mayor de 60 años y una mayor sobrevida de mujeres (viudas o solas) debida a un incremento de la esperanza de vida (Mujeres21%-Hombres17%)
Otro tipo de factores son los de orden biológico: cambios en el sistema nervioso central debido a la disminución del número de neuronas y la alteración de neurotransmisores, cambios en el ciclo biológico, con desregulación del ciclo sueño-vigilia, además de las alteraciones urogenitales, digestivas, endocrinas y del aparato locomotor.
Aparte de los procesos biológicos, y procesos psicosociales que inciden, se destacan líneas relevantes dentro del área psicoafectiva, como lo son: la vulnerabilidad traducida en cambios corporales y disminución del deseo en todos los planos, desajustes emocionales producto de un enfrentamiento generacional (según algunos autores) y un replanteo de la vida que conlleva a un nuevo proyecto de vida, que comienza con circunstancias como la jubilación. Inciden además otros factores como el cambio de actividades y roles, encargarse del cuidado y educación de los nietos (muchas veces por exigencia del medio), etc.
Según Mejías y Cols. (2000) en España los estudios estadísticos revelan que la
Depresión mayor presenta una prevalencia próxima al 4% en los hombres y 8% en mujeres de una tasa de incidencia del 4 al 8 por 1000/personas-año. Conforme aportan estos autores, se ha comprobado en estudios vigentes que existen tendencias históricas en la presentación de los trastornos depresivos en la población general donde hay mayor afectación de sujetos menores de cuarenta y cinco años. En países de América Latina estos datos pueden variar.
Según Guerra Arteaga (2003), se han encontrado además algunos factores de riesgo como lo son: género femenino, bajo nivel educativo y económico, el estado civil (ser soltero o divorciado), la existencia de acontecimientos vitales nuevos que resulten estresantes y carencia de apoyos sociales capaces de amortiguarlos, entre otros.
De acuerdo a la autora, en Perú las investigaciones relacionadas a la prevalencia de la depresión en la vejez varían según el tipo de metodología o criterio diagnóstico empleado. Según datos que se basan en estudios de la población general la tasa de prevalencia de la depresión es de 5 a 6% y en los mayores de 65 años ésta tasa aumenta, siendo superior en el sexo femenino.
Entre el 10 y 20% de estos mayores de 65 años hacen al menos un episodio depresivo.
Importante es destacar aquí la tasa de suicidio (entre adultos mayores) que en el ámbito internacional fluctúa entre 17/100,000 y 40/100,000 siendo en Hungría la más alta y es la octava causa de muerte en EE.UU. En la mayoría de los países industrializados hay informes sobre un aumento del suicidio con el incremento de la edad.
Hay evidencia que existe un grupo de adultos mayores que inicia un trastorno depresivo tardíamente. El grupo de inicio tardío presenta diferencias con aquellos que iniciaron el trastorno en la adultez temprana. Su desarrollo podría estar expresando una forma de “depresión vascular”. Esta está sostenida por la frecuencia de depresión con síntomas asociados a: hipertensión, diabetes, coronariopatía; presencia de depresión en los accidentes cerebro-vasculares.
La depresión en el ACV fluctúa entre un 30% y 65% en el primer año del accidente, entre aquellos pacientes con lesiones en hemisferio izquierdo en particular el polo frontal. No es muy conocida su causa, pero se piensa que tenga relación con la disrupción de las vías aminérgicas. Sí hay evidencia de alteraciones bioquímicas según la localización de algunas lesiones (lesiones frontales y de ganglios basales)
Alexopoulos (1997) plantea que la disfunción de las vías estriato-pálido-tálamo-corticales puede dar lugar a la depresión.
Pérgola (1998) revalida la teoría de la comorbilidad entre la patología general y los trastornos depresivos.
Las últimas investigaciones con aportes de autores argentinos como Czerwonko (2005) exponen datos significativos como por ejemplo que el 25% de las personas con enfermedades físicas hacen Depresión Mayor, mientras que un 90% de personas que padecen depresión mayor tiene mínimo una enfermedad física.
La Depresión en geriatría se presenta con un alto índice de suicidio por lo que un diagnóstico precoz disminuye el riesgo, mejora la evolución y la repuesta al tratamiento resultando en menos recaídas.
El índice de morbilidad es de 10-15%, la prevalencia de vida: 7%, de 2 a 1mujeres-hombres.
Los trastornos bipolares rondan el 2%, con episodios maniacos del 5 al 10% de inicio en la vejez, la distimia del 2 al 4% y los inespecíficos alrededor del 17,8%.
En nuestros viejos un 50% de los institucionalizados padecen depresión.
Hay alta relación de comorbilidad con trastornos cognitivos, esto ocurre por ejemplo en el caso de las llamadas pseudodemencias que no es más que una Depresión clínica encubierta que aparenta ser un deterioro de tipo demencial.
En otros casos la presentación de la depresión enmascara el comienzo de una demencia y existe una directa relación de esta con la enfermedad de Alzheimer.
Brusco (2005) aporta datos acerca la incidencia y prevalencia de trastornos depresivos asociados a síndromes demenciales. Algunos son: la enfermedad por cuerpos de Lewy ( n= 28): 50%, enfermedad de Parkinson (n= 26): 58% y la enfermedad de Alzheimer (n= 58): 14 %.
La correlación de sintomatología depresiva en EA y DV es:
Sindrome Depresión Mayor: EA(%)10 DV (%)29, Tipos Depresivos / Anhedonia: EA(%) 40 DV (%)34, y Otros síntomas depresivos: EA(%) 49 DV (%)37.
La incidencia anual de depresión mayor y distimia es del 10.6 % y 29.8 % respectivamente. La prevalencia en la demencia –en estudios foráneos de tipo comunitario- oscila entre el 0 % y el 87 % en muestras clínicas ( media de 21.4 %) y entre el 5.1 % y el 38.1 % ( media de 13.1 %)
En la tasa de prevalencia media -en la enfermedad cerebro-vascular- más del 60 % presentan síntomas depresivos y más de un 25 % depresión mayor.
Es la manifestación neuropsiquiátrica más frecuente en la enfermedad de Parkinson llegando a alcanzar una prevalencia de 40 %-60 %. El tipo de depresión acompañada por ansiedad se asocia con mayor frecuencia en la patología demencial.
Demencia y Depresión
Los adultos mayores padecen trastornos mentales de forma similar que la población en general. Demencia y depresión son objeto de muchos estudios e investigaciones. Debido a que su asociación conlleva una gran discapacidad, se han postulado una serie de teorías que tratan de explicar su alta prevalencia y comorbilidad.
Geerlings (1999) por ejemplo, ha postulado el incremento de la morbilidad como un reflejo de daño mayor de tipo neuropatológico en pacientes que padecen demencia y depresión.
Un artículo publicado por la Sociedad Chilena de Geriatría y Gerontología (2005) acerca de la correlación entre demencia y depresión destaca dos grandes líneas teóricas. La primera sugiera bases genéticas, neuropatológicas y neuroquímicas comunes, lo que favorecería el desarrollo de ambos cuadros. La segunda, basada en la propuesta de Buntinx et al (1990) plantea que los cambios neuropatológicos que se producen como consecuencia de la depresión, producen a su vez un aumento en la vulnerabilidad o sensibilidad a los otros factores de riesgo
Otras teorías que tratan de explicar la relación entre ambos cuadros mencionan que las formas clínicas leves de presentación, aumentan la probabilidad de los dos de manifestarse clínicamente. Según Jorm et al (1991) aquel depresivo que presenta un deterioro cognitivo leve esta en el umbral de una demencia incipiente y también la depresión puede ser una reacción temprana para poder reconocer el compromiso cognitivo. Los cambios neuroquímicos y anatómicos que se producen en estos dos trastornos no son posibles de explicar desde estas concepciones teóricas.
La definición de demencia involucra en sí misma la complejidad de un síndrome que aunque centrado en un deterioro cognitivo se encuentra acompañado prácticamente siempre por desajustes comportamentales o no cognitivos. Dicho síndrome -como lo explicita Ventura (2003)- tiene las características de ser “adquirido, multietiológico, espontáneamente irreversible y persistente, de curso estacionario o progresivo ( fluctuante o no) dependiendo de la etiología y que centrado en un descenso de la capacidad inteligente alcanza a desestructurar los pragmatismos socio-laborales y familiares”
El perfil neuropsicológico de estos cuadros clínico -si bien comportan una alteración de las funciones cognitivas- es muy diferente. En el caso de la depresión la disfunción es reversible con un buen tratamiento salvo que sea expresión de otra patología como puede ocurrir con la demencia.
Como cuadro clínico la Depresión hace referencia a una alteración psiquiátrica particular contemplado dentro de los trastornos del estado de ánimo según lo define el DSM-IV-TR (o trastornos del Humor en el CIE-10)
Según criterios del DSM, los trastornos del estado de ánimo se dividen en: Trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos que se basan en su etiología: Debido a enfermedad médica y los inducidos por sustancias.
La depresión es un trastorno psiquiátrico con base neurofisiológicas definidas caracterizado por alteración del estado del animo producto del cual hay un cambio en la forma en que la persona se siente con relación a sí misma y al mundo, habiendo una pérdida de interés y placer en sus actividades habituales.
Hay que tener en cuenta que el término depresión se emplea en general, como sinónimo de abatimiento y tristeza. Estos últimos son sentimientos que se manifiestan dentro de un período de tiempo relativamente corto y están justificados por situaciones traumáticas (duelos) que requieran una readaptación del anciano a esos cambios, dentro de ciertos límites. En algunos escenarios -en especial universitarios- es necesario evidenciar el empleo inadecuado de sinonimias.
Es frecuente que predomine un sentimiento de tristeza –que puede estar ausente- acompañado de síntomas tales como desinterés general, ansiedad, sensación de culpabilidad e incapacidad, inhibición psicomotriz, además de trastornos funcionales, del sueño y de la conducta alimentaria.
Para Kaplan y Sadock (1997) es multifactorial y se la puede clasificar como endógena o reactiva.
Según Lieber y Epelbaun (2000) para teorías tales como la Programación Neurolingüística, en la Depresión hay una cierta manera de pensar y de dar un sentido a los hechos que nos han ocurrido. Cuando tomamos conciencia de las modalidades de como imaginamos las circunstancias o de como uno se entrega a un diálogo interno, de las submodalidades que emplea y la secuencia de lo que experimentamos, se suele adoptar la forma de una estrategia, que conociéndola, se puede modificar, reprogramar y reencuadrar el significado de lo que ha sucedido. Además, es conveniente detectar los “virus mentales”, los desencadenantes complejos de la depresión, y los “virus restrictivos” o sea las creencias limitantes, buscando incrementar las expansivas, para alcanzar un estado interno de bienestar y salir de la depresión.
Recordemos siempre tener en cuenta -en todo abordaje- además de la enfermedad actual, signos y síntomas del cuadro psicopatológico, los antecedentes personales, la importancia de la personalidad premórbida (por comorbilidad o posibles recidivas); no se debe desatender aspectos como: la adherencia al tratamiento y su respuesta (farmacológica como psicoterapéutica) ya que es elemental la atención combinada.
En este tipo de patologías sigue siendo efectivo el tratamiento basado en la tríada: Psico-Fármaco-Psiquiátrica (Psicología-Farmacología-Psiquiatría)
Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser muy variadas y es oportuno tener en cuenta algunas con relación a la demencia vascular.
Pueden haber trastornos del humor y la afectividad. Según Mayberg (2001) “la depresión por lesión cerebral constituye un modelo apropiado para el estudio de la fisiopatología de los desórdenes del humor en general”
La Depresión puede ocurrir en todas las formas de demencia y su presencia incrementa la incapacidad funcional, la frecuencia de trastornos alimentarios, el deterioro cognitivo, el deterioro de las actividades del diario vivir (específicamente las instrumentales), el “desgaste” psicológico de los cuidadores, la institucionalización y la mortalidad de los pacientes.
La depresión mayor se inicia, habitualmente, antes que el deterioro cognitivo y se asocia a una menor conciencia de enfermedad en la esfera cognitiva, está relacionada con alteraciones en la perfusión cerebral en áreas específicas y tiene una menor duración que la distimia asociándose primariamente a factores biológicos evidenciables.
La distimia se inicia con posterioridad al deterioro cognitivo, suele observarse en los estadios iniciales, se asocia a una preservación relativa de la conciencia de enfermedad (cognitiva) pudiendo ser reactiva a la misma y no se relaciona con alteraciones de la perfusión cerebral.
La reacción catastrófica es la reacción emocional exagerada frente al fracaso. Se observa –en especial- cuando se realizan los testados neuropsicológicos y puede ser apreciada con mayor frecuencia en la etiología vascular.
Pueden haber alteraciones de la personalidad tanto en la demencia vascular como en la enfermedad de Alzheimer, se observan alteraciones similares con excepción de la puerilidad que es mayor en los enfermos con la última patología.
La Apatía, puede ser definida como una disminución de la motivación que no se atribuye a una disminución del nivel de conciencia ni trastorno cognitivo o inestabilidad emocional, en ausencia de tristeza u otros síntomas depresivos.
En la clínica se observa un retraimiento social y ocupacional así como una disminución de las relaciones interpersonales. Se presenta con mayor frecuencia en patologías como: deterioro cognitivo de origen vascular, enfermedad de Parkinson, la de Huntington además del Alzheimer (en estadíos avanzados) La apatía en muchos de estos cuadros puede ser confundida con la depresión ya que comparten algunos síntomas. Esto conlleva el riesgo de ser tratada de forma inadecuada.
Históricamente luego de la propuesta de Papez se reportaron hallazgos importantes con relación a mecanismos cerebrales de la emoción. En esta línea Heinrich Klüver y Paul Bucy (1937-1939) en sus investigaciones pudieron observar los grandes cambios que ocurrían en la conducta de monos sometidos a lobotomía temporal bilateral. Al resultado de este descubrimiento, se lo conoce como: síndrome de Klüver-Bucy y esta basado en una pluralidad de cambios incluidos en cinco categorías. Sus componentes son: Agnosia visual (conocida también como ceguera psíquica), tendencias orales conocida como hiperoralidad, cambios en la conducta sexual (hipersexualidad), severo deterioro en la respuesta al miedo (disminución de la reactividad emocional) y exploración del entorno en forma impulsiva (toca todo) conocida como hipermetamorfosia.
Según Ventura (2003) “para su presencia se requiere el daño bitemporal y puede ser observado en procesos degenerativos crónicos como en la demencia fronto-temporal y la enfermedad de Alzheimer, en afecciones vasculares como el infarto temporal bilateral o el daño hipóxico, en patologías infecciosas como la encefalitis herpética y la toxoplasmosis cerebral, en patologías metabólicas como la adrenoleucodistrofia, en enfermedades inmunológicas como el lupus eritematoso diseminado, en enfermedades paraneoplásicas causando encefalitis límbica, en los traumatismos encéfalo-craneanos severos y otros”
Los reportes de este síndrome en forma completa es escaso y esta asociado con frecuencia a deterioros del tipo demencial.
Las Manifestaciones Delirantes en la demencia vascular llegan al 40% de la media. Mientras que en otras patologías como en la enfermedad fronto temporal son muy raras. Por el contrario en la enfermedad de Huntington alcanza un promedio del 50 %. La frecuencia con la que se presenta en la enfermedad de Alzheimer en general, la tendencia es de un 33.5. % y se registran en mayoritariamente en los grados de deterioro moderado.
Otros autores como Kraepelin (1913) y B. Bleuler (1951) establecen relación entre los estados maníacos y enfermedad cerebro- vascular
La demencia puede ser catalogada también dentro del espectro de cambios degenerativos del cerebro secundarios al proceso del envejecimiento.
Su expresión clínica generalmente debuta con compromiso de las funciones cognitivas pero en especial los trastornos de memoria. También -otras formas clínicas- presentan alteración de la orientación, cambios de personalidad, paranoia y psicosis.
En todos los cuadros clínicos -en particular con la depresión y demencia vascular- el estricto rigor del diagnostico en personas mayores debe ajustarse a los mismos criterios que en otras etapas de la vida.
Conclusión
Sintetizar en un artículo todos los conocimientos, avances e investigaciones que hay dentro del campo de las neurociencias y la psicopatología sobre la Depresión y la Demencia Vascular es una tarea casi inverosímil. Por esta razón si logré por lo menos despertar el interés del lector por seguir profundizando estos temas está cumplida mi labor.
En este tipo de patologías como en tantas otras, sigue siendo fundamental la atención integral del anciano, teniendo en cuenta instancias de interconsulta con otros profesionales y el trabajo en equipos multidisciplinarios, los que repercuten en un mejoramiento de la calidad de vida de nuestros viejos.
En esto lo Psicología tiene un papel importante a trabajar ya que posibilita nuevos espectros de análisis para la investigación dentro y fuera de la clínica, lo que va a determinar un avance en la atención que podamos brindarle a nuestros ancianos.
