URUGUAY/SALUD//
Fundamentos desde la psicología médica. Aspectos psicológicos orientados a mejorar la calidad de atención para la disminución del daño por aborto provocado.*
Ivana Leus
Cecilia Stapff
Introducción
Desde diferentes perspectivas nos proponemos trabajar en los distintos aspectos que conforman la maternidad.
Cuando trabajamos con las situaciones que derivan de lo que llamamos idealización de la maternidad, (mujer embarazada, feliz de esperar un hijo) lo hacemos con cierta comodidad, aunque con cierto grado de stress pero sin mayores conflictos con nosotros mismos. Pero trabajar con mujeres en situación de aborto inducido , mujeres que cursan un embarazo que no planificaron ni aceptan, que están embarazadas y por múltiples razones no quieren o no pueden ser madres, o no tienen disponibilidad ni interna ni externa para hacerse cargo de otro hijo, nos genera otro tipo de stress, nos genera conflictos internos. Implica acercarnos a una realidad muchas veces silenciosa, silenciada, oculta, que a veces no queremos ver o si la vemos la juzgamos porque no corresponde al ideal cultural de maternidad. Le damos la espalda o le huimos, como si al alejarla dejáramos de verla y no existiera o por lo menos no nos tocara.
Se estima que en nuestro país se realizan aproximadamente 30.000 abortos por año y se producen 55.000 nacimientos.[1]
Entonces nos corresponde como profesionales de la salud, (con el compromiso de actuar dentro de los principios de la bioética-principio de autonomía) trabajar con los distintos aspectos de la maternidad, los que concuerdan con nuestros ideales y los que no.
Será necesario revisar nuestros ideales para poder trabajar con la realidad.
Esta realidad es por sí misma, determinada por múltiples factores, no es en función de nuestra mirada; aunque la neguemos existe igual.
Decidimos asumirla y transitar por un camino posible, en el que nos planteamos dejar de dar la espalda para dar la cara, mirar a los ojos y escuchar éstas situaciones que forman parte de la realidad y que hacen al drama del aborto.
Desde este posicionamiento se construyen Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo.
-Fundamentacion
En el marco del proyecto de Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo, surge la necesidad de tener en cuenta los aspectos psicológicos que intervienen en esta situación, tanto del técnico como de la usuaria y su familia, con la finalidad de lograr un abordaje integral de dicha problemática.
Entendemos entonces, que en el abordaje del aborto como problemática psicosocial, inciden diversos factores (éticos, ideológicos, culturales, religiosos, etc.) ya sea en los profesionales que asisten a la mujer en la consulta, como en los diferentes actores del servicio de salud. El manejo de estos factores puede influir y a veces determinar el camino que tomará luego la mujer y también podrá condicionar la forma en que la mujer procesa internamente esta experiencia, o sea de las consecuencias psicológicas de ésta situación. [2]
Una atención de alta calidad en casos de aborto es componente esencial de todos los servicios de asistencia sanitaria a la mujer. Las pacientes necesitan apoyo psicosocial y la actitud que los técnicos adopten influirá en la calidad de la asistencia dispensada.[3]
La OMS enuncia: las mujeres que intentan resolver el problema de un embarazo no deseado pueden sentirse a menudo en una posición de vulnerabilidad, especialmente frente a los servicios de salud. Necesitan ser tratadas con respeto y comprensión. Por lo tanto, los proveedores de salud deben ser un apoyo para la mujer y brindarle información de modo tal que pueda entenderla y recordarla, y pueda así tomar la decisión de realizarse o no un aborto, dentro de lo permitido por la ley, libre de inducción, coerción o discriminación. [4]
Según estudio de Zoelse y Blacker (1991)[5] un 10% de las mujeres que se realizan un aborto transitan por complicaciones posteriores (duelo patológico, depresión, etc.), y un 90 % padecen un duelo leve, pero su aborto sigue teniendo un peso importante en sus vidas.[6]
Muchas mujeres sufren problemas después de realizarse un aborto. Aún cuando solo el 10% experimentan consecuencias psicológicas más graves, esto representa un problema sustancial para la salud pública, considerando la cantidad de abortos que se realizan cada año. [7]
Investigaciones de este tema relatan que la mayor parte de las mujeres que presentaban síntomas psicológicos a partir de realizarse un aborto eran las que no habían podido tomar la decisión por iniciativa propia sino como resultado de presiones externas (familiares, pareja).[8]
La situación de aborto implica una situación vital estresante, un "problema psicosocial" que requiere un espacio de escucha, fundamental para la toma de decisión y para favorecer el procesamiento interno de dicha situación.[9]
Según lo enunciado por IPAS[10] en el modelo de consejería, cuando la mujer recibe apoyo emocional, será más receptiva a la información para tomar decisiones y disminuyen las dificultades psicológicas a largo plazo.
Conceptos fundamentales para comprender la perspectiva psicosocial.
-Idealización de la maternidad
Entendemos el concepto de idealización de la maternidad como central para la comprensión de los aspectos psicológicos que se juegan tanto en el profesional como en la mujer y su entorno, y por lo tanto también en la situación de consulta.
Pertenecemos a una cultura de origen judeocristiana en la que se trasmite de diferentes formas no solo la valoración sino la idealización de la maternidad.
A través de diferentes mensajes culturales y de la educación diferenciada por género, se realiza un proceso de internalización de un "ideal maternal" en el que lo social intersubjetivo se transforma en intrasubjetivo. Expresiones como "la felicito, señora, está embarazada " (sin tener en cuenta que para esa mujer, en ese momento y situación, puede no ser una buena noticia), imágenes de los medios de madres e hijos bonitos y felices, da cuenta de la expectativa social y del mensaje implícito de que la maternidad debe ser siempre motivo de felicidad, que la mujer naturalmente desea ser madre. [11]
El Ideal maternal contiene el mito de la maternidad como atributo constitutivo de la supuesta "naturaleza femenina" como un hecho inmutable y eterno.[12]
El concepto del "instinto maternal" así como la mujer "naturalmente creadora "es un concepto pasible de ser cuestionado. Este jerarquiza la dimensión animal, biológica del ser humano, adjudicando las nociones de fijo y estable, mientras desjerarquiza la dimensión social del concepto que implica su vinculación con el devenir histórico.[13]
Para comprender la psicología de la maternidad es central manejar el concepto de ambivalencia. La maternidad está pautada por la ambivalencia, o sea por la coexistencia de afectos contrapuestos mas o menos concientes. Aún los embarazos más normales, planificados y cuidados, son por ejemplo, fuente de alegría y a la vez malestar por los cambios corporales, o por la interferencia con proyectos personales, etc.
La maternidad en la medida que es idealizada, oculta la existencia de otros aspectos, justamente los no ideales. Hablamos de las dificultades en la maternidad, de cuando el embarazo es motivo de angustia y preocupación, cuando se busca la interrupción de la gestación por diferentes causas, o la entrega en adopción, etc. Desde el ideal cultural, se las llamaría "malas madres”, mientras que teniendo en cuenta ambos lados de la ambivalencia, se podría pensar por ej. la entrega en adopción como la forma posible que tiene esta madre de proteger a su hijo.
-Aspectos psicológicos del técnico
Los profesionales presentan mayores dificultades frente a la atención del aborto que ante otras situaciones, por aspectos relacionados con la formación médica, ética, religiosa, la ilegalidad y el estigma que rodea a la palabra.[14]
El técnico, al igual que la mujer, está inmerso en una cultura que idealiza la maternidad. Este aspecto ideológico está en juego además de otros elementos que se movilizan como su propia historia, idea de la vida, de la sexualidad, sus valores, religión.
Desde el rol del médico que atiende a una mujer en situación de aborto, ésta se vuelve una instancia incómoda, generando un estrés particular, desplegando una diversidad de emociones contradictorias. [15]
Justamente se ven enfrentados a la ambivalencia de la maternidad, a la realidad que muestra las maneras contrapuestas de vivir la noticia del embarazo.
Cuando una mujer manifiesta a un médico su decisión de abortar, desencadena una reacción defensiva, un gesto de evitar "compromisos", absolutamente desproporcionado. [16]
Por un lado genera incomodidad por la sensación de exposición por lo ilegal, por el temor a ser juzgados por colegas, lo que ejerce cierta presión social a evitar el abordaje profesional. Por otro lado se desencadenan múltiples identificaciones en la situación de consulta con la mujer, con su pareja o acompañante (que a veces tiene otra posición),y también con el feto, lo que se ve intensificado por la experiencia de la ecografía. (15)
A partir de la situación conflictiva interna con que se enfrenta, por los sentimientos que moviliza, de rechazo, censura, de cierta comprensión, pero contrapuesto a veces con su pensamiento y con posturas ideológicas que imponen la felicidad de la maternidad como un deber, puede tomar el camino de evitar tomar contacto con la situación para no sentirse cómplices de un acto que reprueban .Tomando distancia de ésta situación tan conflictiva, mantiene su imagen como profesional vinculada a las mujeres que sí se corresponden con el ideal maternal.
Este lugar de resguardo de la propia imagen en el ideal social, o intento de resolver la vivencia conflictiva, actúa como obstáculo para considerar el significado particular que adquiere la gestación para la mujer que desea interrumpir su embarazo, de acuerdo a su historia, su situación de vida, etc. y como consecuencia descuidaría la salud de la mujer que se encuentra en esa situación.
Entendemos que estos aspectos actúan como "barreras" en el abordaje de la consulta.
De alguna manera esto se manifiesta en su actitud - mas allá del conocimiento de la normativa, de tener claro racionalmente lo que debe hacer - y juega un papel en el vínculo que establece con la usuaria, ya que se trasmite a través de un lenguaje verbal y no verbal (gestos, tonos de voz, miradas de censura, mensajes punitivos), condicionando determinadas preguntas o respuestas, ejerciendo (conciente o inconscientemente) cierta presión a tomar determinada decisión.
El posicionamiento paternalista desde el ideal social, también se expresa a través de la intolerancia a la ambigüedad que pueda expresar la usuaria, a sus manifestaciones emocionales, o no pudiendo escuchar con respeto a la mujer con sus historias.
Hay estudios que han demostrado[17] la dificultad en los profesionales de la salud para lidiar con problemas de la esfera social y de la subjetividad humana, sobre todo en aquellos con formación en un modelo estrictamente biomédico. Esto no implica una inhabilidad práctica sino dificultad en visualizar aspectos sociales.
Otra forma de evitar la sensación de conflicto interno al abordar la situación, es minimizar la importancia de la decisión, banalizándola. De ésta forma ,se establece, de manera involuntaria, una alianza con el mecanismo de negación de la mujer como defensa ante la angustia, cuando aparece en ella como despreocupación. Aunque éstos casos sean los que generan menos incomodidad en el técnico, es importante que se abstengan de establecer tal alianza para posibilitarle valorar la decisión en su justa medida, lo que tendrá importancia en la evolución saludable posterior.
Todos éstas actitudes tienen incidencia en las repercusiones a corto y largo plazo, por las conductas que puede favorecer (por. ej. buscando ayuda fuera del sistema sanitario) y mas adelante en la manera en que la mujer va a procesar la situación.
Se ha podido comprobar la importancia de la subjetividad de los profesionales en su manera de abordar estas situaciones, en el rol que se ubica, y como el trabajo con estos aspectos implica un cambio en éste posicionamiento que redunda en beneficios para el profesional así como para la usuaria. Este trabajo tiene que ver con revisar concepciones desde lo conceptual y desde lo afectivo, pudiendo identificar y expresar los sentimientos en juego, visualizar valores y su repercusión en el comportamiento. De ésta manera se estrían diminuyendo las "barreras", con lo que el técnico se puede relacionar con mayor respeto a la mujer y sus historias, trasformando la distancia y resistencia en compromiso mediante un aumento de seguridad y coherencia entre lo técnica y moralmente correcto.[18]
-Aspectos psicológicos de la mujer
Desde el punto de vista psicológico, para la mujer, la experiencia no se agota en algunas consultas o un acto médico.
Tiene un proceso anterior, en el que la mujer ya debió atravesar una serie de barreras internas (asumir su embarazo y evaluar la posibilidad de no continuarlo, temor a ser juzgada) que culmina - a veces - con su concurrencia a la consulta inicial. Tiene también un proceso posterior en el que deberá transitar inconscientemente, por un proceso de duelo y de alguna manera integrar la experiencia a su historia vital.
Para la mayoría de las mujeres el aborto es una experiencia muy perturbadora que prefieren no repetir[19], una experiencia sobre la que el grado de satisfacción va disminuyendo a lo largo del tiempo. [20]
Un alto porcentaje de los nacimientos son producto de embarazos no planificados. El deseo no necesariamente está presente en la primera etapa del embarazo y, aún presente, puede tener contenidos diversos: deseo de quedar embarazada (comprobar la fertilidad), deseo de criar un hijo (pauta reproductiva cultural, acceso a un estatus valorado socialmente, necesidades personales).
El deseo se desarrolla o no y adquiere significados en el curso del embarazo.
Cuando una mujer se embaraza sin haberlo planificado, en muchos casos se va construyendo el deseo y es aceptado, y ese niño es esperado con afecto. Otras veces el embarazo no es aceptado y se plantea la posibilidad del aborto y en otros pocos, la entrega en adopción.
En estas circunstancias, la mujer se encuentra en una situación de crisis, definida por lo abrupto del cambio que se introduce, por un colapso momentáneo de las capacidades adaptativas del Yo, por la temporaria y relativa desorganización a nivel de la mente.[21] La decisión depende de su situación familiar, de pareja, económica, condiciones de vida, expectativas personales, así como otros elementos mas alejados de su conciencia como la imagen de sí misma como mujer y de su cuerpo en la función de procreación[22], etc.
Ante la noticia del embarazo se suceden en la mujer una serie de etapas que van desde una fase de shock, de negación, hostilidad, depresión y reorganización; a través de las que se va incrementando el grado de conciencia de la situación y por lo tanto de libertad para elegir.
Luego del aborto la mujer debe realizar inconscientemente un proceso de duelo pautado, entre otras cosas, por lo que significó ese embarazo y por la manera en que se tomó la decisión, etc.
Factores relacionados a dificultades psicológicas posteriores:
Nos referiremos a continuación a aquellas situaciones que el técnico debería tener en cuenta en la consulta por aborto ya que se asocian con un aumento de la probabilidad de que ocurran complicaciones psicológicas posteriores al mismo.[23]
Personales:
·La existencia de elementos depresivos en la mujer, así como de antecedentes psiquiátricos.
·Que tenga ideas de autoeliminación aunque sea a nivel de la fantasía.
·Que atraviesen crisis vitales importantes en el momento de la consulta
·La existencia de otras pérdidas recientes perinatales o de otro tipo
·Abortos anteriores reiterados
·Que considere al aborto como una solución mágica a sus problemas.
·Mujeres jóvenes, adolescentes.
Ambientales:
·Que otras personas hubieran tomado la determinación de abortar
·Que haya discordancia en la pareja respecto a la decisión.
·Que no exista un soporte social disponible
·Que no se pueda hablar del tema en el tiempo de la decisión y posterior(13)
·Que la mujer se haya criado en el marco de una educación centrada en la represión y repudio al aborto.
·Religión antagónica al aborto
·Aborto reiterado como método de planificación familiar.
Motivos de derivación o co-consulta:
Puntualizaremos ahora aquellos indicadores que de ser observados por el médico o partera en la consulta, ameritarían una derivación a psicología médica o una instancia de consulta conjunta con psicólogo, ya que pueden superar la posibilidad de abordaje de los técnicos y requerir un diagnóstico situacional más afinado así como un manejo especializado de la entrevista para poder visualizar y trabajar los aspectos emocionales. (9)
ØCuando se trata de adolescentes, en que la decisión de interrupción del embarazo es tomada e impuesta por uno o ambos padres.
ØCuando no hay acuerdo en la pareja.
ØCuando hay intromisiones importantes a nivel familiar.
ØCuando la mujer duda profundamente acerca de la realización del aborto.
ØCuando coinciden con situaciones de crisis vitales o eventos traumáticos.
ØCuando la mujer tiene antecedentes psiquiátricos o psicopatológicos importantes.(5)
ØCuando se reitera el aborto utilizado como método de planificación familiar.
ØSituaciones de abuso sexual, violación o incesto.
Se ha demostrado que el poder detectar estos indicadores de riesgo sirve para identificar mujeres vulnerables que necesitan o se beneficiarían con una intervención psicológica oportuna.(5)
-¿Como disminuir estos los factores ambientales?
Situación de consulta
La situación de aborto implica una situación vital estresante, un "problema psicosocial" que requiere un espacio de escucha, fundamental para la toma de decisión y para favorecer el procesamiento interno de dicha situación. (9)
.
Recordamos que la mujer está en una situación vital de suma vulnerabilidad y la respuesta que reciba del sistema de salud a sus demandas, es de importancia central para el desarrollo saludable o disfuncional de todo el proceso.
De ahí destacamos el valor de la consulta como instancia fundamental para intervenciones técnicas orientadas a la prevención.
"Hablar a otro ser humano que la escuche, puede ser el único medio que tiene de descubrir o de reencontrar el sentido de una dignidad de mujer, que cree haber perdido en éste trance su fecundidad que no previó y que la desespera".(2)
Propuesta para construir un posicionamiento alternativo del técnico
Según las Directrices técnicas y gestoriales de prevención y tratamiento en Complicaciones del aborto – OMS(4) una atención de alta calidad en casos de aborto es componente esencial de todos los servicios de asistencia sanitaria de la mujer. Las pacientes necesitan apoyo psicosocial y la actitud del personal influirá en la calidad de la asistencia dispensada.
Es por eso que el personal deberá estar capacitado para atender este tipo de mujeres, para de esta manera adoptar un perfil apropiado para esta situación de consulta.
Resaltaremos algunas de las características esenciales del técnico en la situación de consulta:
•Crear condiciones para que la mujer tome sus decisiones de acuerdo a su convicción, situación y ejercicio de sus derechos, renunciando a orientar la decisión, respetando el principio de autonomía.
•Sostener un espacio de escucha (10). Hablamos de una escucha activa en ese encuentro con esa mujer y su drama, con una actitud de respeto y comprensión de sus sentimientos.
•Esta posibilidad de hablar sin ser juzgada, la ayuda a tomar conciencia y comprender el sentido de la situación que está viviendo, dándole la importancia que merece para tomar una decisión responsable.
•Disminuir la ansiedad que pueda sentir la mujer, en la medida de lo posible por los tiempos breves, para poder pensar y hablar sobre la situación, sin banalizarla.
Este posicionamiento expresaría a través de las siguientes actitudes:
oDeberá tener una actitud positiva e imparcial: esto permitirá que la mujer pueda sentirse contenida, en un clima de confianza con la seguridad de que no va a ser juzgada.
oComprensivo, atento, sensible, respetuoso ante las emociones de la mujer, asegurando la confidencialidad de la consulta.
oGenerar un clima que anime a la mujer a exponer sus necesidades, dudas y preocupaciones.
oInformarla utilizando un lenguaje claro con términos comprensibles [24]
oPermitirle que hable de su salud, sentimientos y situación personal.
oAbstenerse de imponer su opinión y creencias.
oAyudarla a esclarecer sus sentimientos.
Para cuidar al cuidador
Como ya expusimos anteriormente esta situación suele resultar muy estresante para el técnico por lo que sería importante que pudiera contar con un espacio de comunicación regular donde se pueda intercambiar sobre las causas del estrés así como de los temores y dificultades que le generan.
Esta instancia se enmarca en los denominados espacios de autocuidado, (grupos Balint) tan importantes en los trabajadores que están sometidos a un alto monto de estrés por su tarea cotidiana.
Describimos algunos factores de protección del desgaste en la tarea para tener en cuenta en los equipos de salud:
- instancias de formación
-posibilidad del grupo de continentar afectivamente a sus integrantes.
-el sentirse formando parte del grupo especializado
-sentirse respaldado por el grupo
-roles definidos y respetados
-normas de funcionamiento claras
También integran estos espacios, las instancias de distensión, de intercambio con compañeros de trabajo, el poder realizar actividades recreativas en el tiempo libre, los espacios entre las guardias, etc.
Referencias Bibliográficas:
[1] Sanseviero R.Condena, tolerancia, negación. El aborto en Uruguay. Montevideo 2003. CIIIP
[2] Dolto F. A propósito del aborto. En: Sexualidad Femenina..Libido, erotismo y frigidez..226-255. Ed. Paidós. Buenos Aires. 1983.
[3] Organización Mundial de la Salud. Complicaciones del Aborto.Directrices tácnicas y gestoriales de prevención y tratamiento. Ginebra OMS 1995.
[4] Organizacion Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos : Guia técnica y de políticas para sistemas de
salud. Ginebra. OMS. 2003.
[5] Zolese G. – Blacker C. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J Psychiatry. 161:424. 1992
[6] Williams G. Short–term grief after an elective abortion. J Obstet Gynecol Obstet Nurs, 30(2): 174:83
2001
[7] “Induced abortions by area of residence of patients (hospitals and clinics). Ottawa: Statistics Canada; 2005 Mar. 30. Disponible en: www40.statcan.ca/101/cst01/health40a.htm (accessed 2005, May 13)
[8] Romans-Clarkson SE. Psychological sequele of induced abortion. Aust N Z J Psychiatry, 1989; 23(4):555-565 . 1989
[9] Defey DEl aborto provocado: su dimensión psicosocial. En Briozzo L. coord. Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo. Aspectos clínicos, epidemiológicos, médico- legales, bioéticos y jurídicos. Montevideo. SMU .2003. 31-49. 2002
[10] IPAS. Mejorando el acceso al aborto sin riesgos. 2003
[11] Videla M. La maternidad como imposición social. En: Maternidad, mito y realidad. Cap.III Buenos Aires: Nueva Visión 1990
[12] Lombardi A. Grashinsky J El ideal maternal (cap.). 1978
[13] Defey D. (comp.) Mujer y Maternidad. Aportes para la Comprensión desde la Psicología Médica. Tomos I- IV .Montevideo. Roca Viva. 1994-1996
[14] FIGO
[15] Faúndes A. Brazelatto J. El drama del aborto .En busca de un concenso. Colombia. Tercer mundo editores.2005
[16] Pons J.E., Cuadro J.C., Medina R. A favor de la vida En Briozzo L. coord. Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo: Aspectos clínicos, epidemiológicos,médico legales,bioéticos y jurídicos. Montevideo. SMU. 2002. 19-23
[17] Schraiber, L.B. –D´Oliveira, A.F. Violência contra mulheres: Interfaces com a saúde. Interface-Comunicaçao, Saúde e Educaçáo, 5:11-28. 1999
[18] Santos Soares G., (2003). Professionais de saúde frente ao aborto legal no Brasil: desafíos, conflitos e significados. Cad. Saúde Pública, Río de Janeiro, 19(Sup.2):S399-S406. 2003
[19] Barros A., Santa Cruz A., Sanches N. Nós fizemos aborto. Revista Veja, año 30, número 37, 17 setembro 1997, pág. 26-33.
[20] Major B. Cozzarelli C, Cooper M, Zubek J, Richards C, Wilhite M, GramzoW RPsychological responses of women after first-trimester abortion. Arch Gen Psychiatry 57(8):785-6 . 2000
[21] Defey D. comp. Vidas en crisis.La técnica de la psicoterapia focal psicoanalítica en vivo. Tomo 1Pelotas, Brasil Ed. Educat. 2004
[22] Pines D. Embarazo, aborto espontáneo y aborto Una Perspectiva psicoanalítica. Revista de Psicoanálisis Tomo XLVI Nº 5. 1989
[23] Ford C,Atkinson R, Bragonier R Therapeutic abortion. Who needs a psychiatrist? Obstet Gynecol, 38(2):206-13. 1971
[24] Kleinman RL, ed. Family planning handbook for doctors, 6ª ed. Londres, Federación Internacional de Planificación de la Familia 1988
25 Dapueto J.J. - Francolino C. Utilización de focus group en el desarrollo de un protocolo de investigación clínica sobre desgaste en la tarea (Burn-out) 1er. Congreso Uruguayo de Psicología Médica y Medicina Psicosocial. Montevideo 1998.
*Publicado en "Iniciativas sanitarias" , ed. Leonel Briozzo. Montevideo, Arena, 2007
