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/ADICCIONES/LA ENTREVISTA CLINICA La entrevista en Farmacodependencia: primera aproximación diagnósticaDr. Artigas Pouy Médico psiquiatra. Servicio de Farmacodependencia del Hospital Maciel (Montevideo-Uruguay)
Lic. Cristina Deberti Psicóloga. Docente del Area de Psicopatología de la Facultad de Psicología (Montevideo-Uruguay)
La especificidad del quehacer clínico con pacientes consumidores, así como la multicausalidad del fenómeno, imponen la necesidad de revisar las herramientas clásicas utilizadas en la clínica de modo de adaptarlas a los particulares objetivos planteados en la consulta con estos pacientes. Es nuestra finalidad desarrollar en el siguiente artículo algunas consideraciones en torno al primer -o primeros- encuentro/s con estos pacientes. Primer encuentro que debe aportar datos relevantes para lograr múltiples objetivos: discriminar situaciones que puedan constituir riesgo de vida o requerir intervenciones urgentes, valorar el estado de salud orgánica y psíquica de quien consulta, explorar la modalidad del consumo, investigar antecedentes personales y familiares, detectar la existencia de redes de sostén, y otros elementos que desarrollaremos en el transcurso de este trabajo. Debido a la complejidad del fenómeno y a la interacción de factores bio-psico-sociales en juego, resulta imprescindible que la atención a consumidores sea responsabilidad de un equipo interdisciplinario. La interdisciplinariedad es inherente a la clínica de las adicciones. Para integrar este equipo el técnico debe poseer conocimientos de las limitaciones de su disciplina y capacidad para interactuar con otros profesionales. Al decir de Marcelo Viñar (1997. p. 26) “La interdisciplina (...) si no atenta contra la especificidad, es un antídoto formidable contra la omnipotencia, minando las certezas, recortando en nuestros recursos y pericias metodológicas, algunos fragmentos de inteligibilidad, que es bueno confrontar y arriesgar frente a otros saberes, también parciales y falentes. No hay ciencia superior, y menos aún si es exacta. Hay tajadas frente a un real, que siempre nos desborda y nos supera.”
Desarrollamos el presente artículo con la finalidad fundamental de aportar herramientas a estos equipos o al profesional que debe realizar un diagnóstico primario y posterior derivación. Las diferentes sustancias legales o ilegales disponibles en el medio, sus efectos a nivel psíquico y somático, así como las posibles modalidades de consumo para cada sustancia, y la frecuente mezcla entre ellas, exigen al entrevistador poseer un amplio bagaje de conocimientos. Estas consideraciones surgen como fruto de nuestra formación específica, experiencia clínica en asistencia de pacientes consumidores, supervisión de material clínico y docencia en el tema. Compartiremos con los lectores elementos que nos han demostrado su utilidad en la clínica, sabiendo que los mismos deben adaptarse en función del contexto en que se realiza la consulta. Son destinatarios de estas reflexiones todos los técnicos que se desempeñan en el ámbito de la Salud Mental, independientemente de su formación profesional específica. Debemos aclarar que la formación específica podrá determinar -a su vez- mayor o menor familiaridad con algunos tramos de la entrevista.
LA ENTREVISTA
La entrevista es el instrumento privilegiado en la práctica clínica. Se trata del encuentro entre técnico y consultante, que se da en un ámbito determinado (hospital, consultorio privado, otras instituciones), que obedece a determinados objetivos, y en la cual confluyen una serie de complejas variables que hacen a la situación clínica. Acordamos con Henry Ey (1983?, p.76) que: “El examen no puede reducirse a un interrogatorio sino que debe establecer informaciones completas sobre la biografía del individuo, sus antecedentes, su situación familiar, sus hermanos, su situación conyugal o amorosa, su vida social, su estado profesional, sus condiciones de vida en general. El registro de los síntomas pretende menos catalogarlos que comprender su puesto en la economía general de la vida psíquica del sujeto.”
Los diversos tipos de entrevistas varían de acuerdo a los objetivos que persigan. Según Bleger (1985, p. 10) las hay estructuradas o cerradas, no estructuradas o abiertas, y semi cerradas. Las primeras son aquellas que se aplican a efectos de obtener los datos necesarios y pertinentes acerca del paciente, de su enfermedad, antecedentes, entorno, etc. Se realiza mediante preguntas preestablecidas, siguiendo un orden determinado. El ejemplo típico sería la anamnesis, propia del campo de la medicina. En la entrevista abierta en cambio, se privilegia la capacidad del paciente para dar cuenta de sí mismo, tratando de que sea él quien configure el campo de la entrevista. La actitud del técnico es de una escucha activa, pero se abstiene casi de interrogar. Es el tipo de entrevista paradigmática de la práctica psicoanalítica. La entrevista semicerrada, es una combinación de las anteriores: esto es, que se respeta el discurso del paciente, en su forma y contenido, pero además el técnico interviene cuando lo considera pertienente para obtener los datos que considere necesarios. Este último tipo de entrevista es el que consideramos, mejor se ajusta a los objetivos perseguidos en el campo del Uso Problemático de Drogas (en adelante: UPD). Objetivos de la entrevista en el marco del UPD
La (s) entrevista (s) tiene al menos los siguientes objetivos: 1. Crear un vínculo que promueva la alianza terapéutica. 2. Detectar situaciones de urgencia. 3. Investigar la semiología del consumo. 4. Explorar la semiología de las funciones psíquicas y rasgos de personalidad. 5. Realizar diagnósticos presuntivos. 6. Formular indicaciónes primarias. Estos son objetivos a lograr en el transcurso de todo el proceso de evaluación de un paciente que puede abarcar varias entrevistas. La secuencia en los objetivos nombrados anteriormente podrá alterarse si en el primer contacto detectamos situaciones consideradas de emergencia, ya sea porque el sujeto presente riesgo de vida, o por otras situaciones que ameriten intervenciones inmediatas.
Muchas veces el “éxito” de una consulta depende de la calidad del vínculo que se logró crear con el sujeto que demanda nuestra ayuda. Más allá de las características personales y del estilo de cada técnico, consideramos que algunos elementos son relevantes para lograr una adecuada alianza de trabajo. Es menester generar un clima de confianza, que posibilite al consultante dar cuenta de los múltiples aspectos vinculados a su padecer. No olvidemos que ese sujeto va a compartir su intimidad con un desconocido, (situación ansiógena para ambos actores, propia de la asimetría del vínculo), pero, además en el caso de las consultas por UPD intervienen variables relacionadas con la ilegalidad de ciertas acciones. La confiabilidad del técnico se torna entonces fundamental, amén de las características o rasgos de personalidad del consultante que a veces, por más adecuada que sea la actitud del clínico, hacen que el encuentro fracase. Se puede generar confianza a partir de una actitud respetuosa hacia el sujeto, mediante una escucha activa e interesada, omitiendo juicios de valor, y trasmitiendo (aún cuando no lo explicite al paciente) que lo que le interesa al clínico es la comprensión de su situación y sufrimiento. Una actitud empática, implica la capacidad del clínico para ponerse en el lugar del consultante, acompañando su discurso en resonancia afectiva con él. De esta manera, siguiendo las áreas emotivas que preocupan al sujeto, el clínico podrá realizar señalamientos que le permitirán a aquél sentirse comprendido. El reconocimiento y acompañamiento de las emociones del paciente, empatizando con ellas en un clima de calidez, posibilitan la creación de la confianza necesaria para el desarrollo de un buen proceso. Acordamos con Kaplan (1997, p.478) que: “Reconocer, responder y empatizar con las emociones significa demostrar compasión, calidez y autenticidad.” Las intervenciones del clínico deberán dosificarse en cada tramo de la entrevista. Es conveniente que en los primeros minutos el paciente hable sin ser interrumpido, y el técnico se limite a señalar o interrogar lo imprescindible, pero hay tramos en los que la postura será más activa, como a la hora de realizar una completa semiología del consumo, como desarrollaremos más adelante. Es de destacar que la complejidad de la clínica es tal que no es nuestra intención “brindar recetas” , sino sencillamente compartir algunas ideas que deberán adaptarse a cada caso particular. Cada situación y cada individuo poseen peculiaridades que tornan imposible el encuentro si el clínico mantiene una postura rígida. La flexibilidad y adaptación de éste a cada paciente en su singularidad es lo que en definitiva va a redundar en una mejor comprensión del sujeto y su situación. La creación de una relación amigable facilita la aceptación de las indicaciones por el paciente y mejora los efectos de intervenciones posteriores a la etapa diagnóstica. 2. Detectar situaciones de urgencia La mayoría de las sustancias utilizadas con fines “recreativos”, o las consecuencias derivadas de su consumo son potenciales productoras de daños a nivel orgánico y/o psíquico. Para ejemplificar lo dicho en el párrafo anterior mencionamos el alcohol por ser sustancia de consumo masivo con efectos ampliamente conocidos. La ingesta masiva de alcohol puede determinar un estado de obnuvilación cercano al coma que requiera tratamiento de urgencia. Además la alteración sensorial secundaria a la embriaguez alcohólica puede determinar caídas o accidentes que justifiquen intervenciones de otro u otros especialistas. Asimismo, en los casos de consumo crónico el motivo de consulta puede ser la descompensación de una enfermedad orgánica secundaria al alcoholismo (cirrosis). En ocasiones, el deterioro de salud o el riesgo de vida determinan en forma prioritaria la intervención de otros técnicos. Si alguna de estas situaciones no han sido identificadas previamente, corresponde al entrevistador, detectarlas y solicitar las intervenciones correspondientes. 3. Investigar la semiología del consumo. Habitualmente el paciente expresa espontáneamente el motivo que lo llevó a consultar y sus inquietudes actuales en torno a las drogas que consume. Cuando esto no es así, debemos iniciar la exploración de este aspecto con una intervención abierta del tipo: “¿Qué le está pasando con las drogas?”. Esta modalidad permite al paciente desarrollar su problemática en función del consumo de aquellas sustancias que le preocupan en el momento de la consulta. Por la relevancia que atribuimos a la investigación exhaustiva del UPD en sus aspectos actuales y pasados, sugerimos completar la información recabada hasta el momento con un cuestionario medianamente sistematizado que abarque los siguientes aspectos: · debe indagarse qué droga se consumió por primera vez · edad de comienzo de este consumo · por cuánto tiempo persistió el mismo · si se mantiene en la actualidad · en qué momento se interrumpió El mismo procedimiento se seguirá con cada una de las drogas (sin omitir el alcohol y la nicotina) utilizadas por el sujeto a lo largo de su historia. Este momento de la entrevista resulta una buena oportunidad para investigar la droga preferida por el paciente, el contexto elegido para cada consumo, el efecto buscado con cada una y la utilización o no de la vía intravenosa. Este último dato resulta ilustrativo de rasgos de personalidad propios de estructuras más perturbadas y advierte sobre la posibilidad de enfermedades de trasmisión por vía sanguínea. Es imprescindible consignar episodios de sobredosis, intoxicación, u otros accidentes, capacidad de controlar el consumo, períodos de abstinencia y las condiciones en que se logró la misma (con tratamiento ambulatorio, en la cárcel, sin ayuda...). Desde el inicio de la entrevista iremos tratando de lograr una visión del paciente en su tránsito por las diferentes circunstancias vitales. Debemos afinar la escucha en lo referente al relato de abandonos o pérdidas (reales o fantaseadas), para articular eventos de vida significativos con el inicio del consumo o las variaciones en el mismo. Es frecuente la coincidencia de un momento traumático para el paciente con el debut en el uso de una sustancia nueva, un marcado incremento en frecuencia o dosis, o el inicio de consumo intravenoso.
4. Semiología de las funciones psíquicas y rasgos de personalidad No es nuestro objetivo insistir en los componentes de una fina investigación de las funciones psíquicas. Remarcamos la necesidad de una sólida formación clínica previa al desempeño en el área del UPD y descontamos que la capacidad de elaborar una completa historia clínica figura en el haber de los lectores. Las áreas a investigar comprenden: motivo de la consulta actual, antecedentes de la misma y del consultante en otros ámbitos de la salud, presentación, actitud, facies, mímica y gestualidad, orientación, conciencia, rapport, pensamiento, humor, motricidad, conductas simples y pragmatismos, personalidad, nivel intelectual y otros datos biográficos. Entre los mencionados es difícil citar de antemano aquellos que revisten mayor importancia, lo cual irá percibiéndose a medida que la entrevista avance. Aún a riesgo de ser reiterativos consignaremos la necesaria capacidad de escucha para identificar en cada caso los aspectos que merezcan una profundización particular, y la importancia de no omitir ninguno. A menudo resulta pertinente (como en todo proceso psicodiagnóstico), la utilización de técnicas específicas, como tests de nivel, y proyectivos que aportan valiosa información clínica. Acotamos en torno a esta semiología algunos datos que pueden resultar obvios pero cuya omisión tiende a provocar no pocos problemas en determinadas situaciones: la importancia de incluir una exhaustiva información patronímica de cada consultante; dado que es frecuente la necesidad de ubicar al paciente -o su familia- en forma inesperada. Hemos asistido, en múltiples ocasiones a las dificultades que resultan de registrar sólo primer nombre y primer apellido cuando intenta ubicarse una historia clínica registrada tiempo atrás. Con el mismo objetivo o con miras de futuros trabajos de investigación debe incluirse como información ineludible otros datos que permitan la identificación inequívoca de cada consultante (documento de identidad, autogenerado u otro). La porción de esta información que puede cambiar (domicilio, teléfono, ocupación), será chequeada regularmente con la finalidad de mantener actualizados los datos y observar cambios que puedan estar reflejando modificaciones en aspectos asimilables a cambios en aspectos que hacen al consumo o sus consecuencias. En todo momento deberá tenerse en cuenta la eventual necesidad de intercambiar información con colegas o instituciones. Con tal motivo es conveniente incluir en el diseño de la Historia Clínica a utilizar un espacio para resumir los datos a la manera del “En suma” de las historias médicas y para expresar mediante los códigos de alguno de los manuales de clasificación de enfermedades de uso internacional (D.S.M. o C.I.E.) los hallazgos del interrogatorio. Debemos destacar la relevancia de incluir en nuestro primer contacto a un tercero (lo más cercano posible al consultante). Las características de personalidad de muchos de quienes consumen, y el carácter ilícito de muchas actividades vinculadas al consumo de sustancias psicoactivas motivan esta intervención. En el transcurso de esta etapa debemos explorar aquellos elementos que dan cuenta de la capacidad del paciente para mantener actividades con un cierto grado de compromiso y continuidad. Esta capacidad resulta un indicador pronóstico del éxito de posibles indicaciones futuras.
5. Realizar diagnósticos presuntivos Luego de descartar posibles situaciones de urgencia (como mencionamos en el item 2), y haber logrado entablar un vínculo de confianza con el paciente, y eventualmente poseer información de terceros; estaremos en condiciones de procesar los datos obtenidos con la finalidad de establecer diferentes niveles diagnósticos. Un primer nivel diagnóstico nos permite tipificar el consumo. El DSM IV (1998, p.181) incluye en su capítulo “Trastornos relacionados con sustancias” la clasificación de las situaciones de consumo (“Trastornos por consumo de sustancias”) y los efectos que las mismas provocan (“Trastornos inducidos por sustancias”). Los “Trastornos por consumo de sustancias”, incluyen los diagnósticos de dependencia y abuso. Los “Trastornos inducidos por sustancias” comprenden la descripción de los cuadros de intoxicación y abstinencia para cada una de las sustancias consideradas (o la mezcla de varias), además de los diferentes cuadros provocados por la sustancia en cuestión. Es necesario entonces discriminar: el tipo de consumo (dependencia o abuso); sus efectos (intoxicación, abstinencia); y las alteraciones psicopatológicas secundarias (delirium, trastorno psicótico, trastorno por ansiedad y otros). Esta descripción deberá ir acompañada de los datos obtenidos en el momento de realizar la “semiología del consumo” (item 3). En este momento se consideran las sustancias utilizadas, dosis, vías de administración elegidas, frecuencia del consumo, y modalidad del mismo (grupal, solitaria). En un segundo nivel diagnóstico nos detenemos a analizar aquellos elementos que aporten a una comprensión dinámica de la personalidad de quien consulta. Esta aproximación diagnóstica importa en tanto incide notoriamente en el pronóstico y en la elección de los recursos terapéuticos a implementar. Los rasgos de impulsividad y antisociales, deberán ser cuidadosamente investigados, por su frecuencia e importancia pronóstica. A partir del modelo multiaxial de diagnóstico introducido por la tercera edición del DSM, los aspectos considerados anteriormente, contribuyen al diagnóstico en el Eje II. En el siguiente nivel consideraremos aspectos vinculados al entorno del paciente. Incluimos en este nivel sus lazos afectivos, dinámica familiar, nivel socio-económico cultural, inserción laboral o académica, vínculo con sus pares, y posibles redes de sostén. Estos niveles no deben considerarse como momentos aislados o compartimentos estancos; por el contrario la consideración de los mismos debe entenderse como un proceso dinámico de integración que derivará en Una vez llegados a este punto el equipo estará en condiciones de formular las indicaciones primarias. Estas deberán ser pertinentes y realizables; acordes a las posibilidades reales del paciente en su entorno y a los recursos terapéuticos disponibles. 6. 6. Formular indicaciones primarias A la hora de realizar las indicaciones primarias, es necesario hacer un balance de los aspectos que mencionamos en los objetivos señalados anteriormente. La pertinencia de cualquier indicación está directamente relacionada con la calidad del vínculo establecido. Las indicaciones no revisten el carácter de buenas o malas en sí mismas. Lo adquieren cuando se ha logrado un encuentro con el otro, esto es la comprensión del individuo en su complejidad, su padecer, las circunstancias que le rodean y los recursos internos que pueda poner en juego. En el caso de situaciones que requieran intervenciones inmediatas, las mismas tendrán prioridad, derivando al paciente al especialista o servicio pertinente, postergando otras actuaciones. Otras intervenciones posibles que consideramos todo equipo asistencial debe tener en cuenta son: · Tratamiento psicoterapéutico. Los objetivos del mismo variarán en función de los recursos institucionales, la problemática y disponibilidad del paciente y su familia. · Tratamiento psiquiátrico. La finalidad del mismo puede ser el tratamiento de síntomas actuales o de cuadros co-mórbidos con el consumo. · Intervención de Asistente Social. Por la frecuencia de situaciones en las cuales el peso de factores sociales es relevante. La secuencia o simultaneidad de los recursos mencionados será decidida por el equipo en cada caso. Los grupos de autoayuda (NNAA, NAR-ANON) para el paciente y su familia, han demostrado su utilidad en muchas situaciones por lo cual deberán tenerse presente. Para finalizar:... Este trabajo constituye un primer acercamiento al tema de la clínica de las adicciones. Quisimos trasmitir a través de él, la necesidad de trabajar en un equipo interdisciplinario que funcione motivado por las necesidades del consultante. Equipo capaz de sistematizar y evaluar su trabajo, revisar críticamente sus decisiones así como la dinámica del complejo relacionamiento entre sus integrantes. En relación con la especificidad inherente a nuestra tarea como clínicos, es preciso tener una actitud que combine equilibradamente una cierta cuota de ingenuidad y desconfianza. Las múltiples combinaciones posibles entre los diferentes factores intervinientes, podrán generar situaciones dificilmente previsibles, que sólo podrán ser abordadas con una adecuada dosis de conocimiento y creatividad. Habitualmente el trabajo en el área de las adicciones es considerado poco gratificante por algunos colegas. El desafío que impone el encuentro diario con estos “pacientes difíciles” generalmente provenientes de “familias disfuncionales” y con precarias “redes de sostén”; se transforma en estímulo para la búsqueda, la profundización y la movilización de la capacidad creadora de cada técnico y del equipo como instancia integradora. Este desafío nos permite activar nuestras facetas más comprometidas con el ser humano en la dolorosa realidad que vive y en su capacidad para transformarla. Las omisiones que conciente o inconcientemente se hayan realizado en este artículo, esperamos se conviertan en estímulo para aquellos interesados en el tema, que lo enriquezcan con el aporte de su experiencia. BIBLIOGRAFIA CITADA
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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