Rorschach y esquizofrenia: una perspectiva neuropsicologica

Rorschach y esquizofrenia: una perspectiva neuropsicológica

Hugo Selma Sánchez

INTRODUCCIÓN

El test de Rorschach es ampliamente utilizado en el ámbito de la psicología clínica desde hace décadas. Si bien en la década de los 60´s su uso y validez comenzaron a ser cuestionados, como ocurrió con la mayoría de técnicas proyectivas, en los últimos años (y gracias al trabajo de autores como Exner) su uso ha ganado en fiabilidad y ha vuelto a ser aceptado por un amplio grupo de profesionales e investigadores. En neuropsicología su uso se ha orientado principalmente en la evaluación de lesiones cerebrales de diferente tipo, y se ha estudiado el correlato neuroanatómico del proceso de respuesta como un proceso perceptivo-cognitivo complejo. Desde el presente trabajo, tomando en cuenta el explosivo crecimiento de los aportes de la neuropsicología al campo de la psicología clínica (por ejemplo la neuropsiquiatría), se intenta un acercamiento neuropsicológico al test que permita enriquecer los elementos diagnósticos que proporciona el mismo. Por otra parte, se aportan elementos que permiten aproximarse a una validación multivariable de este test, pues el mismo resulta tan valioso justamente porque explora el funcionamiento de determinados circuitos neuronales y habilidades cognitivas de especial importancia en la neuropsicología de la enfermedad mental, en este caso la esquizofrenia.

NEUROPSICOLOGIA Y ESQUIZOFRENIA

El estudio de la esquizofrenia desde una perspectiva neuropsicológica es algo relativamente nuevo, aunque no tanto. Ya los primeros autores que trabajaron (y definieron) la esquizofrenia hicieron hincapié en las alteraciones cognitivas y elaboraron diferentes tipos de teorías acerca de alteraciones cerebrales relacionadas con dicha patología. El propio concepto de “dementia praecox” acuñado por Kraepelin es muy ilustrativo en este sentido, Bleuler por su parte encontró en sus pacientes cuadros “pseudo-demenciales”. Este enfoque, sin embargo, ha tomado fuerza en las últimas décadas fomentado en parte por los avances tecnológicos y científicos que nos han brindado un conocimiento mucho más completo y preciso sobre el funcionamiento cerebral. Estudios epidemiológicos también refuerzan el papel del cerebro en esta enfermedad (aunque resulte obvio) y su correlación con el entorno social, lo cual conduce a un enfoque neuropsicológico de la misma. Una investigación ha identificado los 5 factores ambientales más significativos respecto al desarrollo de la esquizofrenia: consumo de cannabis, nivel de urbanización, pertenencia a una minoría, trauma precoz y daños neurológicos prenatales o precoces (van Os y col. 2005) los cuales, como se ha señalado anteriormente, se basan en las relaciones entre factores biológicos-sociales (ello es inherente a la psicología en sí misma). De entre estos 5 factores destaca el grado de urbanización, pues explica (en combinación con otros factores) hasta un 30% del riesgo ambiental (van Os y col. 2005) lo cual en principio sugiere la gran importancia de los factores psicosociales en esta enfermedad. Los pacientes esquizofrénicos presentan déficits sociales (habilidades sociales secundarias) que les impiden encarar de manera adecuada situaciones sociales complejas, en especial aquellas que resultan cambiantes e imprevisibles (entornos urbanos) (Hay, 1994). Posiblemente a causa de la creciente urbanización de las sociedades modernas, también han aumentado los casos de esquizofrenia, en relación al número total de pacientes (1.9% en 1999 al 2.7 en el 2000) y en relación a la población total (1% en 2001 a 1.5% en 2004) (Dao y Prevatt, 2006). Se han hallado correlaciones significativas entre variables del test de Rorschach y el perfil neuropsicológico en patologías como la esquizofrenia, el Alzheimer y la depresión (Muzio, 2004). A continuación citaremos brevemente los principales hallazgos respecto a la neuropsicología de la equizofrenia. Respecto a las áreas cerebrales en las que se han apreciado alteraciones (Antonova y cols. 2004)[1]: “cavum septi pelludici” (92%), volumen cerebral general (en mujeres) (22%), tamaño del tercer ventrículo (73%), tamaño de ventrículos laterales (mujeres) (80%), ganglios basales (68%), arquicórtex, giro temporal superior (68%, 100% para materia gris), cuerpo calloso (63%), lóbulo temporal (61%), plano temporal (60%), lóbulo frontal (60%), lóbulo parietal (60%), lóbulo occipital (44%), tálamo (42%), cerebelo (31%), lóbulo temporal medial, complejo amígdalo-hipocampal (74%), giro parahipocampal, núcleos estriados, materia blanca del vérmix, alteraciones en la asimetría hemisférica (plano temporal), atenuación en la diferenciación hemisférica. Sin embargo, a pesar de haberse observado estas alteraciones en relación a la esquizofrenia, no todas tienen la misma importancia, ni todas están presentes en todos los casos ni subtipos, y como suele suceder en este tipo de temáticas, el nivel de complejidad impide sacar conclusiones precipitadas y simplistas. Algunos autores proponen esquemas más abarcativos respecto a las principales alteraciones, por ejemplo Cummings (Cummings, 1993; Mega y Cummings, 1993), que, bajo un paradigma “conexionista” (basado en el procesamiento cerebral paralelo) propone los siguientes síndromes neuropsicológicos y grupos sintomáticos característicos de la esquizofrenia (Cuesta y cols. 2000):

i. Síndrome prefrontal dorsolateral (déficits ejecutivos): córtex prefrontal dorsolateral, caudado (dorsolateral), globo pálido (dorsomedial lateral), tálamo (ventral anterior y medial dorsal).

ii. Síndrome orbitofrontal (alteraciones de la personalidad): córtex orbital lateral, caudado (ventromedial), globo pálido (dorsomedial medial), tálamo (ventral anterior y medial dorsal).

iii. Síndrome cingulado anterior (inhibición): córtex anterior cingulado, núcleo accumbens, globo pálido (rostrolateral), tálamo (medial dorsal).

Las alteraciones en el funcionamiento social son un elemento central de la esquizofrenia, y en el mismo destacan algunas áreas más específicas. Una teoría relativa a las habilidades sociales que está teniendo una creciente aceptación es la de la “Theory Of Mind” (TOM), esta habilidad social a la que podríamos denominar “superior” implica la capacidad de observar, comprender y realizar inferencias acerca de las conductas, pensamientos, sentimientos… sobre las mentes de otros sujetos (Brüne, 2005). Algunos autores han denominado al grupo de áreas cerebrales encargadas de las habilidades sociales superiores el “módulo TOM”. Este “módulo TOM” estaría compuesto por la ínsula, el córtex del cingulado anterior, y regiones temporo-parietales derechas (Decety y Jackson, 2006), si bien otros autores incluyen en el mismo diversas áreas prefrontales, mediales y límbicas. Como era de esperarse, existen también diferentes modelos teóricos y enfoques relativos a las habilidades TOM. La teoría de la “simulación” sostiene que estas habilidades se fundamentan en una suerte de simulación mentalizada de lo que el otro sujeto puede pensar, sentir, etc (Brüne, 2005)… El descubrimiento relativamente reciente de las denominadas “neuronas espejo” (ubicadas en regiones del córtex premotor y del córtex parietal inferior) ha dado un gran espaldarazo a esta teoría, pues este grupo de neuronas tendrían justamente un importante papel en esta simulación-mentalización, así como en conductas de tipo imitativas (y por ende el aprendizaje). La importancia de las “neuronas espejo” en las TOM ha sido corroborada tanto en humanos como en primates (Iacoboni y Dapretto, 2006). El origen filogenético de las mismas resulta interesante, a partir de áreas encargadas del procesamiento del movimiento animal, evolucionan áreas especializadas en el movimiento de los congéneres, y a partir de las mismas y de áreas verbales evolucionan las “neuronas espejo”. Justamente, las respuestas de M y FM son característicamente deficitarias en los protocolos de Rorschach de pacientes esquizofrénicos. Este circuito neuronal (“neuronas espejo”) tiene un importante papel en las funciones sociales superiores (TOM), y se relaciona con el desarrollo del lenguaje, del aprendizaje (imitación), del meta-pensamiento y de las relaciones sociales; todas ellas áreas del psiquismo alteradas en la esquizofrenia, y cuyo correlato neuroanatómico coincide en muchos casos con el implicado en el proceso de respuesta del Rorschach. Se ha avanzado mucho en las últimas décadas respecto a la comprensión de los factores neuropsicológicos implicados en la esquizofrenia, aunque aún quedan muchas importantes cuestiones sin resolver, entre ellas el cómo se integran los factores neuropsicológicos y psicopatológicos. Numerosas investigaciones han fallado a la hora de establecer correlaciones entre perfiles neuropsicológicos y clínicos (por ejemplo Zilmer y cols. 1996). Todo parece indicar que los déficits neuropsicológicos, definidos bajo criterios clásicos (atención, memoria, etc…) no son suficientes para explicar la patología, aunque parecen indicar el grado de predisposición a padecerla, o podrían ser el resultado del desarrollo de la misma.

RORSCHACH Y NEUROPSICOLOGIA

El propio Rorschach (Rorschach, 1921) incluyó en su obra fundacional un 25% de pacientes “orgánicos”. Desde entonces hasta la fecha se han hecho numerosos estudios (algo más de 400) aplicando el test de Rorschach a pacientes “orgánicos”, un 45% de ellos realizados entre 1940 y 1950, pues se creía en la existencia de personalidades “predispuestas” a padecer determinadas patologías neurológicas (personalidad epiléptica por ejemplo) (Muzio, 2004). A partir de la década de los 60`s, con el desarrollo explosivo mostrado por las neurociencias y las crecientes críticas a la utilización del test de Rorschach (crítica a las técnicas proyectivas y teorías dinámicas en general) su uso fue disminuyendo hasta el advenimiento del modelo Exneriano. Este modelo, sin embargo, tiene una importante limitación conceptual, pues se basa en procesamientos cognitivo-neuropsicológicos “secuenciales”, y en los últimos años se ha descubierto la enorme importancia del procesamiento “en paralelo” en los procesos psicológicos superiores (Muzio, 2004). El procesamiento “en paralelo” es uno de los elementos que falla en la esquizofrenia, al no haberse realizado adecuadamente el aprendizaje y automatización de los procesos mentales (visuales, emocionales, ejecutivos, etc…) que permitirían un funcionamiento más eficiente (liberando recursos limitados en la esquizofrenia como son la velocidad de procesamiento y la capacidad de monitorización consciente) rápido e integrado (Hogarty y Flesher, 1999a). Este proceso de automatización posibilita un funcionamiento “en paralelo” más eficiente, siendo posible el desarrollo de las habilidades meta-cognitivas y las habilidades sociales superiores (deficitarias en la esquizofrenia). Ello es posible mediante un complejo proceso neuro-madurativo que tiene en la pubertad uno de sus puntos de inflexión más importantes (Hogarty y Flesher, 1999b). El test de Rorschach requiere de la participación de todas las áreas cerebrales de ambos hemisferios, así como de la participación de ciertas habilidades cognitivas-neuropsicológicas: atención, percepción visual, gnosias, memoria asociativa, lenguaje y funciones ejecutivas (Acklin y Wu-Holt, 1995). Si bien el uso del test de Rorschach como herramienta de evaluación neuropsicológica nunca ha sido desarrollado (Acklin y Wu-Holt, 1995), ha sido utilizado en el estudio de poblaciones con patologías de tipo neurológico con resultados diversos (Muzio, 2004). Lezak (1983) ha sugerido la utilidad del mismo en el estudio de lesiones cerebrales que pudieran provocar alteraciones preceptivas. El desarrollo de la metodología de Exner acercó este test al marco teórico cognitivo-conductual, más afín con la metodología neuropsicológica. Su utilización entonces bajo el paradigma neuropsicológico-cognitivo se centró fundamentalmente en las relaciones entre afectividad y cognición y en la psicología de la personalidad (Muzio, 2004). Otros autores se han centrado en el estudio neuropsicológico del proceso de elaboración de las respuestas. Desde el punto de vista perceptivo, el Rorschach puede evaluar 4 áreas (Acklin y Wu-Holt, 1995): 1) Precisión perceptiva 2) Capacidad para integrar y procesar estímulos simultáneamente 3) Fiabilidad de la respuesta 4) Tiempo de reacción. Uno de los primeros modelos teóricos que ha trabajado en torno al proceso neuropsicológico que subyace a este test es el de la “teoría de la información” (Figura 1): una serie de procesos median entre el estímulo (input) y la respuesta (output), en los que participa la memoria de corto término, de largo término, las “bases de datos” visuales y auditivas, las habilidades viso-espaciales, etc…

rorschach3

Sin embargo este modelo tiene numerosas limitaciones, pues se basa en un funcionamiento cerebral “en serie”, y obvia la importancia de los procesamientos “en paralelo”. Ante esta disyuntiva han surgido otro tipo de modelos denominados “conexionistas” (Figura 2) que se asemejan más a lo que es el funcionamiento sináptico del cerebro (Acklin y Wu-Holt, 1995). Según este modelo, el funcionamiento cerebral se basa en la intervención de numerosos elementos simples en si mismos, pero densamente interconectados.

Fases del proceso de respuesta

Acklin y Wu-Holt (1995) proponen un esquema que incluye ambos modelos, además de los aportes del modelo exneriano. El mismo incluye el estudio de las diferentes fases implicadas en la elaboración de la respuesta, y las habilidades cognitivas-neuropsicológicas requeridas para la misma (Tabla 1):

Tabla 1 - Fases y operaciones del proceso de respuesta

Fase I	1- Codificación del campo estímulo
(Asociación)	2- Clasificar las imágenes codificadas y sus partes en potenciales respuestas
Fase II	3- Reexaminar el estímulo para refinar posibles respuestas
(Reestudio y descartes)	4- Descarte de respuestas inapropiadas mediante censura o comparación de posibles respuestas.
Fase III	5- Selección final de las respuestas potenciales restantes.
(Selección final)	6- Articulación de la respuesta elegida.

La fase I implica respectivamente la participación de diferentes habilidades, entre ellas 1- la atención auditiva de corto plazo, atención visual, exploración sensorial, codificación, 2- recuperación proveniente de la memoria de largo plazo 3- memoria visual de corto plazo 4- reconocimiento de patrones y “bondad de ajuste” (calidad formal de la respuesta) 5- procesamiento semántico, expresión y articulación verbal (Acklin y Wu-Holt ,1995). Respecto al correlato neuropsicológico, si bien el localizacionismo absoluto es falaz, pueden realizarse algunas puntualizaciones (Acklin y Wu-Holt ,1995; Muzio, 2004):

1. Lóbulo frontal: relacionado con funciones ejecutivas, atencionales, funciones cognitivas superiores (pensamiento abstracto) y con elementos conductuales (inhibición, planificación, etc…).

En el test, Córtex prefrontal: atención sostenida, información contextual e inhibición de respuestas inapropiadas.

2. Lóbulo temporal: relacionado con en lenguaje, memoria y función simbólica.

En el test, Córtex temporal e hipocampo: memoria asociativa.

3. Lóbulo occipital: relacionado con procesos perceptivos (primarios, secundarios y asociativos).

En el test, Córtex visual (áreas 18 y 19 de Broadmann) y córtex asociativos: “bondad de ajuste” y recuperación.

4. Lóbulo parietal: relacionado con el lenguaje, asociaciones gnoseo-semánticas, organización temporo-espacial y topológica (holística-hemisferio derecho, o analítica-hemisferio izquierdo).

En el test, áreas del lenguaje (Brocca, Wernicke, etc…): elaboración de la respuesta. Organización temporo-espacial de las respuestas.

Mediante técnicas de evaluación de actividad cerebral (PET y SPECT) se ha corroborado una mayor actividad cerebral al realizar tareas de percepción visual en: lóbulo occipital, lóbulo parietal superior posterior, lóbulo temporal posterior inferior (Acklin y Wu-Holt ,1995). Este modelo resulta bastante abarcativo, y a su vez bastante esquemático. Si bien este test es perceptivo visual, su característica más valiosa es justamente la desestructuración del estímulo y su consigna (no es qué es esto, es qué podría ser, o qué parece) lo que obliga al sujeto a un proceso más creativo. A nivel neuroanatómico, participan las áreas perceptivas, pero además participan las áreas cerebrales capaces de realizar una simulación mentalizada de una posible “forma” real que se ajuste a ese estímulo. Es el propio sujeto el que construye la respuesta a partir de unos estímulos vagos e imprecisos dándoles sentido (un sentido socialmente compartible). Un proceso muy similar, a la construcción de una “realidad” socialmente aceptable (a partir de datos vagos y contradictorios) implícita en los fenómenos sociales. Esa capacidad de simulación mentalizada es (como ya hemos visto) la característica más importante respecto a las habilidades sociales superiores en el ser humano (TOM). Evaluar la calidad de las unas (respuestas al test) nos da una idea bastante fiable de cómo es la calidad de las otras (habilidades sociales) pues implican procesos neuropsicológicos comunes. No hace falta recordar que estas habilidades y áreas se han visto alteradas en la esquizofrenia (como ya hemos explicado anteriormente). El Rorschach muestra “mentalizaciones” con distintos niveles de complejidad, ajuste, originalidad, etc… Frith (1992) (Frith y cols. 1988, 2000; Frith y Corcovan, 1996; Frith y Frith 1999, 2001) destaca dos circuitos neuronales implicados en las habilidades TOM, el dorsal (córtex prefrontal medial, cingulado anterior y el surco temporal superior) y el ventral (córtex orbitofrontal y áreas anexas a la amígdala). El circuito ventral (relacionado con el procesamiento emocional y la personalidad) participa en la integración de aspectos como la forma y el color, mientras que el circuito dorsal (relacionado con funciones ejecutivas y motrices) integra los aspectos topológicos de la respuesta (tamaño, ubicación, orientación espacial) y ambos conjuntamente incluyen los aportes de la memoria asociativa (hipocampo, tálamo y áreas basales). Existe una coincidencia parcial entre los circuitos dorsal y ventral de Frith, con los circuitos prefrontal dorsolateral y orbitofrontal de Cummings (Cummings, 1993; Mega y Cummings, 1993) respectivamente. El funcionamiento de estas áreas procesan la elaboración primaria de las posibles respuestas (Acklin y Wu-Holt ,1995). Estas posibles respuestas deben posteriormente clasificarse, cotejarse, descartarse o modificarse, etc… La fase III, o de “selección final” implica los “hábitos, estilos y disposiciones del sujeto, lo cual nos aporta valiosa información respecto a la personalidad del sujeto” (Acklin y Wu-Holt ,1995). En esta fase el sujeto elige, elabora o descarta respuestas en función de su calidad, de la emotividad que implica la respuesta, del efecto que pueda tener la respuesta en el entrevistador (contexto social), etc… por ello tienen una importancia mayor las áreas frontales y prefrontales. Muchos de estos procesos ocurren de forma consciente, “controlada” por el sujeto, mientras que otros muchos por su naturaleza y/o complejidad escapan del control consciente meta-cognitivo (Acklin y Wu-Holt ,1995). Finalmente, en la fase de encuesta, el sujeto se ve confrontado a sus propias respuestas, debe recordarlas, re-percibirlas, reelaborarlas, justificarlas, articularlas… Esta fase requiere la participación de: atención, memoria verbal de corto y mediano plazo, evaluación de la “bondad de ajuste” de la respuesta elegida y justificación lógica-verbal de la misma, ello implica la participación integrada de áreas subcorticales, prefrontales, occipitales, temporales y parietales (Acklin y Wu-Holt ,1995). La variable “proceso de respuesta” (compuesto por la capacidad de integración, de abstracción y complejidad cognitivo-perceptiva) presenta correlaciones significativas con el aprendizaje motor y espacial (r=0.39) y la comprensión verbal (r=0.36) (Muzio, 2004). El test de Rorschach requiere la participación integrada de diversas áreas de los 5 lóbulos cerebrales (frontal, temporal, occipital, parietal y subcortical) y su análisis resulta altamente complejo (Mosko, 2005).

FUNCIONAMIENTO SOCIAL

Es posiblemente el área más relevante en la psicopatología de la esquizofrenia. El grado y calidad de la adaptación de un sujeto a su entorno social es un indicador bastante fiable de su posición relativa en el continuo (teórico) salud-enfermedad mental.

El DSM-IV basa el diagnóstico de esquizofrenia dos pilares fundamentales: déficits sociales y síntomas característicos (alucinaciones, delirios, etc…). Los indicadores de esquizofrenia del test de Rorschach son también indicadores bastante fiables respecto del funcionamiento social del paciente. A su vez, áreas del cerebro similares tienen un importante papel en las habilidades sociales, participan de manera significativa en el test de Rorschach (y cierto perfil de respuestas indican el fallo de ciertas áreas o funciones relevantes) y la esquizofrenia se ha visto relacionada con alteraciones en dichas áreas.

Las habilidades sociales se fundamentan sobre un complejo sistema neuronal que incluye áreas de todo el cerebro, aunque algunas áreas son de especial relevancia, siendo además filogenéticamente recientes. Estas áreas son: córtex prefrontal dorsolateral, área de Broca, córtex temporal superior y el córtex parietal inferior (Hogarty y Flesher, 1999a).

RORSCHACH Y ESQUIZOFRENIA

Apercepción - proyección

Algunos autores sostienen que la diferenciación percepción “pura” – apercepción es artificial, pues cualquier experiencia sensorial requiere de la memoria de largo plazo y la misma está empapada de experiencias personales, necesidades, afectos, etc… (Acklin y Wu-Holt ,1995). Sin embargo, algunas percepciones, por sus características o contexto, aportan más de estos elementos subjetivos que otras… En este caso (test de Rorschach) cuanto más subjetiva sea la percepción más datos nos aportará acerca de su personalidad, y de cualidades neuropsicológicas relativas a aspectos psicopatológicos.

Dos nociones se han manejado corrientemente para referirse al funcionamiento del test de Rorschach, una es la noción de apercepción (a la que ya hemos hecho referencia) y la otra es la noción de proyección (proveniente de teorías psicodinámicas). La “proyección” consiste en la dotación (psicológica) a un objeto determinado (exterior al sujeto) de atributos, características, propiedades que no posee (no el objeto, si el sujeto) y le son “proyectadas” psicológicamente. Fue concebido como mecanismo de defensa (originalmente referido al estudio de la paranoia) (Laplanche y Pontallis, 1994), aunque también funciona en muchas otras actividades psíquicas (relaciones sociales, el arte, etc…). “En un sentido más estricto, la proyección constituye una operación por la que un sujeto expulsa hacia afuera y localiza en otra persona una pulsión que no puede aceptar en su persona[2], lo que le permite desconocerla en sí mismo. La proyección, a diferencia de la introyección, es una operación esencialmente imaginaria” además “El sujeto percibe el medio ambiente y responde al mismo en función de sus propios intereses, aptitudes, hábitos, estados afectivos duraderos o momentáneos, esperanzas, deseos, etc. (…)Tal es el hecho que se encuentra en la base de las técnicas llamadas proyectivas (…) (por ejemplo Rorschach), se sitúa al sujeto en presencia de situaciones poco estructuradas o de estímulos ambiguos, lo que permite (...) leer (…) ciertos rasgos de su carácter y ciertos sistemas de organización de su conducta y de sus emociones” (Laplanche y Pontallis,1994).

Detección de la esquizofrenia en el Rorschach

Es ampliamente extendido el uso del test de Rorschach en psicología clínica, y más específicamente en el diagnóstico de esquizofrenia. Si bien su uso es extendido y las conclusiones que se extraen del mismo son relativamente fiables, Jorgensen y cols. (2000) han realizado un meta-análisis con interesantes conclusiones, que arrojan una fiabilidad del índice SCZI del 70%, con una especificidad del 80%, aunque existen numerosos casos de “falsos positivos” en esquizofrenia, especialmente en niños y adolescentes (Smith y cols. 2001). Por ejemplo en adolescentes con alteraciones del aprendizaje no verbal (AANV) se observan perfiles muy similares (en el protocolo de Rorschach) a los que pueden obtenerse en pacientes esquizofrénicos (Dadario, 2002). La fiabilidad y especificidad, así como los falsos positivos son aspectos que se han podido mejorar sustancialmente tras la creación de un nuevo índice llamado PTI (Perceptual Thinking Index) revisión del antiguo SCZI (Boyd 2004).

SCZI y análisis del protocolo esquizofrénico

Este índice es largamente conocido, siendo ya demostrada su utilidad diagnóstica y clínica para la detección de transtornos esquizotípicos (esquizofrenia, pacientes con alto riesgo de padecerla, etc…) y de diferenciación respecto a otras patologías, como la depresión (Tuula y cols. 1997). Sin embargo, sus correlaciones con otros tests clínicos ampliamente utilizados como el MMPI son escasas (Klonsky, 2004). El SCZI tiene unas excelentes propiedades psicométricas (Exner, 1998) y se basa en el acuerdo bastante generalizado acerca de la importancia de las alteraciones del pensamiento y de la percepción en esta patología (Exner, 1998). La principal debilidad del SCZI, que es la diferenciación entre esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, radica en que el mismo está diseñado para evaluar los trastornos perceptivos-cognitivos propios de la psicosis, pero no sólo de la esquizofrénica (Klonsky, 2004; Hilsenroth y cols. 1998). El SCZI nos proporciona valiosa información sobre 4 áreas (Stokes y cols. 2001): Alteraciones perceptivas, Pensamiento desorganizado, Control inadecuado y Déficits en relaciones sociales. Las dos primeras áreas parecen ser las más útiles en la diferenciación de la esquizofrenia de otros trastornos psiquiátricos (Stokes y cols. 2001).

Estructuración del índice (Stokes y cols. 2001; Exner, 1993a; Exner, 1995) (Tabla 2):

Tabla 2 - Indice de esquizofrenia (SCZI)
SCZI 1	(X + % < .61) y (S – % > .41) o (X + % < .50)	1 o 0
SCZI 2	(X – % > .29)	1 o 0
SCZI 3	(FQ– > FQu) o (FQ– > FQo + FQu)	1 o 0
SCZI 4	(Sum nivel 2 > 1) y (FAB2 > 0)	1 o 0
SCZI 5	(SumBr6 CCEE> 6) o (SumPond6 CCEE> 17)[3]	1 o 0
SCZI 6	(M– > 1) o (X – % > .40)	1 o 0
Total	Si SCZI > 3 tenemos un diagnóstico positivo	0 a 6

Si SCZI>3 tenemos un diagnóstico positivo. Por supuesto, cuanto más alto sea el puntaje del SCZI mayor es la probabilidad de esquizofrenia. Si SCZI=4 existe una probabilidad importante de esquizofrenia, pero nunca certeza (Exner y Sendín, 1998). Si SCZI=5 la probabilidad es muy alta, que sería descartada solo si tuviéramos otros elementos diagnósticos contrarios muy significativos. Si SCZI=6 el diagnóstico de esquizofrenia es casi seguro (en adultos el porcentaje de falsos positivos es mínimo) debiendo descartar patologías con perfil similar (por ejemplo psicosis inducidas por drogas) (Exner y Sendín,1998). Falsos negativos: principalmente los casos de falso negativo se deben a la pobreza de los protocolos de Rorschach que ofrecen estos pacientes, lo cual restringe significativamente la información (Exner y Sendín, 1998). Suelen ser protocolos pobres, con pocas respuestas, fracasos en una o varias láminas, perseveraciones mecánicas, respuestas simples y pobres. Protocolos que nos indican un grado de patología alta, pero que por su pobreza no nos permite identificar (mediante el SCZI) el tipo de trastorno (Exner y Sendín, 1998). Falsos positivos: El SCZI 6 no ofrece prácticamente falsos positivos en adultos, no siendo así en niños y adolescentes, pudiendo confundirse con trastornos esquizotípicos o de conducta. Los SCZI de 5 y 4 presentan fiabilidades cada vez menores (Exner y Sendín, 1998). Algunas características de estos protocolos permiten reforzar (o debilitar) un posible diagnóstico de esquizofrenia. Estas características son (Exner y Sendín, 1998):

a) Contenidos humanos:

a. Escasos o ausentes

b. H pura=0

c. Acompañados de códigos especiales

Refleja las dificultades interpersonales de estos pacientes (¿falta de interés por sus congéneres o dificultades cognitivas en su reconocimiento?) que pueden relacionarse también con las alteraciones en el esquema corporal.

b) Movimiento humano:

a. M sin forma, característico de un pensamiento que siquiera intenta un ajuste a la realidad (pensamiento delirante).

b. Cantidad de M-, estadísticamente escasas, su presencia es cualitativamente importante pues (si M->1) muestra un trastorno perceptivo-cognitivo muy importante.

Las M- nos indican el fallo de un complejo circuito neuronal, en el destacan los circuitos rubrotalámicos (relacionados con el movimiento animado y humano, y con las habilidades sociales).En la esquizofrenia se han hallad, alteraciones funcionales de este circuito, y de la integración del mismo con otras áreas.

c) Análisis de FQ-:

a. Presencia de FQ- de nivel 2, respuestas imposibles de identificar.

b. Cantidad total de FQ-, si son el doble o más que la suma de FQo y FQ+ estamos hablando de alteraciones muy significativas.

Respuestas que no se ajustan a la “realidad” perceptiva, sugiere la presencia de alteraciones perceptivo-cognitivas (¿núcleo central de la esquizofrenia?).

d) Códigos especiales (CCEE):

a. Cantidad y nivel: la mayor gravedad del trastorno se daría si: CCEE>6 o Nivel 2>2.

b. Trastornos de pensamiento esquizofrénicos (diferenciación con otras patologías, en especial maníaco-depresivos):

i. Los trastornos del pensamiento maníacos no son crónicos, en esquizofrénicos si.

ii. Los trastornos cognitivos maníacos son más leves, observándose principalmente DR (fuga de ideas), sin códigos especiales de nivel 2. En la esquizofrenia los códigos especiales tienen una gran gravedad y variedad.

iii. Actitud del sujeto ante la prueba muy diferente, el maníaco parece disfrutar de la misma, emite respuestas con facilidad, habla y disfruta de tener alguien que le escuche. Al esquizofrénico le cuesta mucho emitir respuestas, parece sufrir y tener grandes dificultades con la tarea. No establece contacto afectivo con el examinador (excepto momentos puntuales).

Los códigos especiales señalan fallos en procesamiento cognitivo, principalmente respecto a: control, inhibición y monitorización de las respuestas. Ello nos remite a alteraciones perceptivo-cognitivas, fallos en funciones frontales y meta-cognitivas, cuyo sustrato neuropsicológico ya hemos desarrollado; lo cual concuerda con las alteraciones esquizofrénicas. La denominación de color (nombrar un color sin utilizarlo para formular la respuesta) se relaciona déficits en la modulación emocional. Ello se ha observado en lesiones diencefálicas y en esquizofrénicos (que presentan alteraciones emocionales y alteraciones diencefálicas) (Muzio, 2004).

e) Otras variables:

a. R? (<17)

b. Fracasos

c. Populares ?? (<4)

d. Tipo introversivo

R?, y especialmente los fracasos (estadísticamente infrecuentes) son indicadores de pobreza cognitiva (déficits cognitivos-sintomatología negativa). Populares?? indica una percepción distorsionada de la realidad, con un pensamiento significativamente diferente del “socialmente establecido”, causa y/o consecuencia de sus dificultades sociales. El tipo introversivo se relaciona con una personalidad ideacional (estrategias cognitiva mentalizadas) e introvertida.

Exner y Sendín (1998) recomiendan el análisis de un protocolo con SCZI>3 analizando la siguiente secuencia de agrupaciones (modelo exneriano): Ideación, Mediación, Procesamiento, Controles, Afecto, Autopercepción y Percepción interpersonal. Estas agrupaciones se componen de (Exner, 1995; Exner y Sendín, 1998)(Tabla 4):

Tabla 4- Análisis del protocolo esquizofrénico “paso a paso”.

Agrupación	Pasos	Características	Correlato clínico	Correlato neuropsicológico
Ideación	1 – EB introversivo y EBPer	W:M (1.5:1), EB introversivo. Indice EBPer (Exner, 1995)	W representa la ambición de abarcamiento intelectual, M representa la capacidad creativa. EB introversivo indica una personalidad “ideacional”, si se presenta acompañado de trastornos de pensamiento resulta especialmente invalidante, Si además EBPer es positivo, ello dará una mayor rigidez a su comportamiento que dificultará su capacidad de adaptación.	Las respuestas W requieren de un mayor esfuerzo cognitivo por parte del sujeto, especialmente su capacidad de sintetización e integración (funcionamiento integrado heteromodal secuencial y en paralelo, capacidad de automonitorización, etc…). Las respuestas M (circuitos “rubrotalámicos”) se relacionan con la capacidad creativa, quizás porque el movimiento es el único atributo enteramente proyectado. Tanto W como M son escasas en protocolos esquizofrénicos.
	2 – Análisis del lado izq. de la eb	FM+m FM? es frecuente antes de un episodio psicótico. FM (estable). m (situacional)	FM se relaciona con necesidades insatisfechas, m en cambio con la sensación de “pérdida de control” (situacional o reactiva). FM+m se relaciona con las demandas del sujeto (stress, necesidades, etc…). Son procesos de “ideación deliberada” o “periférica” que el sujeto no controla.	La ideación periférica podría relacionarse con procesos mentales “en paralelo” no monitorizados conscientemente. Los trastornos de pensamiento interfieren con el correcto funcionamiento ideativo. Las respuestas de movimiento implican el funcionamiento de los circuitos rubrotalámicos, integrados a su vez en los circuitos “sociales” y “meta-cognitivos”.
	3 – Relaciones a:p y Ma:Mp	Rasgos de dependencia: (p>a+1, T>1, P?, I. Ego.?, Fd>) Siempre que: - Resp. Mov.=4.	La pasividad refleja una actitud psicológicamente inmadura. Si Ma>Mp entonces tenemos un sujeto que se refugia en la fantasía mediante la evitación/negación. Si Mp>Ma+1 ello es aún más grave (funcionamiento similar a la “indefensión aprendida”). La presencia de rigidez cognitiva agrava estas carencias.	La pasividad se relaciona con un psiquismo inmaduro, y con déficits en funciones frontales (iniciativa, la capacidad de planificación y organización de conductas, etc…). La rigidez cognitiva también podría estar relacionada con déficits en funciones frontales y prefrontales. Todas estas alteraciones son características de la esquizofrenia (en especial las de tipo desorganizado).
	4 – Índice de intelectualización	Positivo si: - 2AB+(Art+Ay) >5	La intelectualización permite el control de las emociones, pero el riesgo de desorganización es mayor si el influjo emocional se hace más fuerte. Es un mecanismo primitivo cercano a la negación.	Se emiten respuestas intelectualmente más complejas, pero emocionalmente más “económicas”. Refleja un procesamiento cognitivo complejo y una emocionalidad hiper-controlada. Son fundamentales las funciones frontales (control, inhibición, etc…).
	5 – MOR	Significativo si: - MOR>2	Proyección de elementos negativos o disfóricos, no resulta por ello extraño que sea habitual en estados depresivos.	Los contenidos MOR, tienen una relación con aspectos depresivos fácilmente comprensible desde una perspectiva clínica. Resulta difícil precisar áreas específicas que participen en estos procesos.
	6 – Análisis de los CCEE	DV, DR, INC, FAB, ALOG y CONT de Nivel 1 o Nivel 2 (según el grado de alejamiento de la realidad).	Reprsentan lapsus, fallos en los mecanismos de control, en la lógica de la ideación. Podemos esquemáticamente representar 3 niveles de menor a mayor gravedad: 1) DV1, INC1, DR1 (desliz cognitivo moderado) 2) DV2, FAB1, INC2 y ALOG (fallos importantes). 3) DR2, FAB2, CONT (trastornos severos y generalizados)	Representan cognitivo-perceptivos y de los mecanismos de control, inhibición y auto-monitorización cognitivos, así como a la imposición de “reglas lógicas” o “principio de realidad”. Están implicados los “circuitos metacognitivos” y el lóbulo frontal principalmente, aunque también intervienen alteraciones lingüísticas (áreas del lenguaje), entre otras. Resulta lógico que se hallen CCEE variados y graves en la esquizofrenia.
	7 – MQ; niveles de distorsión	FQ y distorsión de respuestas M	MQ, al relacionarse con la calidad formal (control) que se le otorga a M (pensamiento) representa de manera bastante fiable el grado de convencionalidad de ese pensamiento. M->1 (estadísticamente infrecuente) puede indicarnos alteraciones del pensamiento (psicosis). Mu representa originalidad, como siempre, esta originalidad puede deberse a desadaptación, o a creatividad mayor a la “norma”.	Las particularidades de este test, hacen que varios circuitos cerebrales deban funcionar integradamente, el movimiento proyectado (circuitos rubrotalámicos, simulación mentalizada), el estímulo (percepción), que debe parecerse a una respuesta (memoria), que además debe articularse mediante relaciones lógico-racionales (lóbulo frontal), auto-monitorizar (meta-pensamiento) e inhibir respuestas inapropiadas (lóbulo frontal). En la esquizofrenia se dan fallos estas funciones “por separado” y en la integración de las mismas, y ello se refleja en el test.
	8 – Aspectos cualitativos de las M	Análisis de la cualidad de las mismas, y de las verbalizaciones que las acompañan.	Las M brindan valioso material proyectivo, tanto en las características de la respuesta FQ, contenido, etc… como en las verbalizaciones que las acompañan. Además del valioso material proyectivo, también las verbalizaciones pueden mostrarnos la calidad y cualidad del pensamiento del sujeto (infantilismo, pensamiento concreto, abstracción, etc…).	Ya hemos señalado las implicaciones neuropsicológicas de M. En este punto se analizan elementos lingüísticos, cognitivos (pensamiento), etc. relacionados con esas “M”. Más que un área concreta, se analizan el funcionamiento cerebral “general”. Respecto al material proyectivo no existe aún una teorización neuropsicológica satisfactoria.
	En general:		La ideación está íntimamente relacionada con la capacidad de mentalización (simulación mentalizada). De ambas dependen en gran medida las habilidades sociales y meta-cognitivas. Sea por déficit, o por “distorsión”, resulta lógico pensar que sea un área especialmente relevante en la comprensión de la esquizofrenia.	Los procesos de mentalización son una característica definitoria del cerebro humano, su correlato neuroanatómico (al que ya nos hemos referido anteriormente) es complejo, con la participación integrada de diversas áreas cerebrales (módulo TOM, “neuronas espejo”, etc…).
Mediación	1 – Lambda	nº F/nº total	Control emocional (intelectualización). Lambda? - Estilo defensivo o impulsividad (psicopatía). Lambda? - Pensamiento paranoide.	La variable F se relaciona con mecanismos de control cognitivo, en la integración forma-color participa el “circuito ventral”, relacionado a su vez con el procesamiento emocional y la personalidad.
	2 – OBS	Estadísticamente “raros” (2%)	Estilo obsesivo-compulsivo (perfeccionista, detallista). Control emocional excesivo.	Pensamiento analítico (hemisferio izquierdo-“racional”) en detrimento del procesamiento de tipo sintético (hemisferio derecho-“intuitivo”-“emocional”). Mecanismos de inhibición (frontal) excesivos.
	3 – Populares	Punto de corte 4	Marca el grado de adaptación a las normas sociales de su grupo. Si P? tenemos una muy alta “convencionalidad” o deseo de agradar socialmente (Super-Yo rígido). Si además Lambda? refleja pobreza cognitiva o falta de motivación, si Lambda? vemos predisposición a la convencionalidad. Si P?(<4) puede ser por desadaptación u originalidad (examen de límites), en esquizofrenia suele ser P?.	Las respuestas populares manifiestan un patrón perceptivo “convencional”, resultado de los procesos de aprendizaje y socialización. Complejos procesos perceptivo-cognitivos (en el test) y de aprendizajes de diverso tipo (mnésicos, gnósicos, etc…) que se han realizado durante el transcurso de la vida del sujeto. Destacan las “neuronas espejo” (aprendizaje imitativo), el hipocampo y los procesos de aprendizaje (áreas, procesos, resultados), todos los cuales se hallan alterados en la esquizofrenia (dificultades de aprendizaje escolar, por ejemplo).
	4 – FQ (X+%, F+%, Xu%, X-% y S-%)	FQ se define estadísticamente. Xu del 15% es usual. X- mayor del 25% es “preocupante”. S- (respuesta FQ- con S) mayor del 40% es significativa.	F representa el control intelectual, F+% y X+% representan el “ajuste convencional”. Su escasez puede deberse a desajuste (X-%?) u originalidad (Xu%?). Su “abundancia” nos remite a una personalidad “hiperconvencional”. S-? es típico de la esquizofrenia, muestra como las interferencias emocionales (oposicionismo) distorsionan los procesos de mediación.	Atención focalizada y automonitorización son dos habilidades cognitivas implicadas en estas variables (Exner y Sendín, 1998). La FQ suele ser un buen índice de “madurez cognitiva”, mientras que F suele indicarnos la capacidad de control cognitivo-emocional. FQ entonces, nos informan acerca del grado de madurez neuropsicológica, en especial de funciones típicamente frontales (circuito ventral, mecanismos inhibitorios).
	5 – CONFAB	Extremadamente inusuales	Se suele dar en personas con graves limitaciones intelectuales, trastornos orgánicos o esquizofrenia. Refleja un pensamiento delirante.	Ya referido respecto a los CCEE, estando CONFAB específicamente relacionado con procesos cognitivos de tipo paranoide.
	6 – Secuencia y homogeneidad de las FQ-	Análisis cualitativo, si X%? y FQ-?	El perfil de FQ- (déficits en el procesamiento formal) indica la “causa” de esos “fallos” , FQ- al inicio ( “puesta en situación”), FQ- en láminas cromáticas (emocionalidad), FQ- al principio de cada lámina (negligencia, impulsividad o hipoincorporación), FQ- al final (fatiga), etc… Si no podemos obtener un perfil específico podemos pensar en alteraciones más “generalizadas”.	Este análisis nos permite establecer el patrón (o la ausencia del mismo) que se une a respuestas FQ-. Determinado tipo de estímulo, o las asociaciones que se unan a la respuesta (por ejemplo elementos proyectivos) hagan “ceder” los mecanismos de control cognitivo, sobrecarguen sus recursos y por tanto se den respuestas de “mala calidad”. Las asociaciones neuroanatómicas de FQ y X ya han sido anteriormente mencionadas.
	7 – Niveles de distorsión de las FQ-	Si X%? y FQ-?. FQ- de nivel 1 (80% de FQ-) son resp. infrecuentes pero “perceptibles“ y FQ- de nivel 2 (20%) son “imposibles de percibir”.	Nos proporciona “información proyectiva”. Las FQ- de nivel 2 son especialmente demostrativas de alteraciones perceptivo-cognitivas importantes. Si: -FQ-=2(FQo+FQ+) -FQ- nivel 2>1 Entonces es muy probable un trastorno esquizofrénico.	Las FQ- de nivel 1 son “deslices” o “derrapamientos” cognitivos, que en exceso pueden manifestar un funcionamiento cognitivo más habitual (no un “desliz puntual”). Las FQ- de nivel 2 son en cambio consecuencia de un fallo tan importante en los mecanismos cognitivos, de control, de monitorización, de establecimiento de leyes lógicas, etc… que nos hacen pensar en trastornos de pensamiento de tipo patológico.
	En general:		Los mecanismos de mediación cognitiva son fundamentales en un funcionamiento psíquico “sano”. Permiten un manejo eficaz de los impulsos, las emociones, y un relacionamiento eficaz con el entorno social.	En la mediación cognitiva participan diversas áreas de todo el cerebro, hemos destacado el papel de áreas frontales (control, inhibición), el circuito ventral, las “neuronas espejo”, los circuitos meta-cognitivos, módulo TOM, hipocampo, etc… El funcionamiento de estas áreas, y su integración funcional, resultan deficitarios.
Procesamiento de la información	1 – Lambda	nº F/nº total	Ya referido anteriormente.	Ya referido anteriormente.
	2 – OBS y HVI	Estadísticamente “raros”	OBS ya descrito, HVI puede ser: a) Si T>0 reacción hipervigilante adaptativa b) si T=0 pensamiento paranoide.	OBS ya descrito. Los hallazgos neuropsicológicos respecto al HVI son complejos y “confusos”, su desarrollo será expuesto más adelante en este trabajo.
	3 – Zf; W:D:Dd y W:M	Variables de interpretación conjunta. Zf% y W% normales son del 40%.	Esfuerzo o motivación ante la tarea, motivación ante tareas ambiguas o desorganizadas. Si un D? se acompaña además de A%? y PSV tenemos un procesamiento pobre, rígido y estereotipado. Dd nos sugiere un procesamiento “personalizado”.	La motivación es neuropsicológicamente compleja, interviniendo fundamentalmente áreas subcorticales y prefrontales. Zf implica además una capacidad mucho mayor de organización del estímulo (heteromodal) y un procesamiento bi-hemisférico (analítico izquierdo, sintético derecho).
	4 – Análisis de la DQ	Calidad evolutiva	Madurez cognitiva del sujeto, nivel de complejidad cognitiva.	La madurez cognitiva-neuropsicológica implica la culminación “exitosa” de ciertos procesos neuro-madurativos, ello podría descartar alteraciones cognitivo-perceptivas importantes aunque no asegura la ausencia de patologías de otro tipo.
	5 – Zd y PSV	Zd - Relación Zsum:Zest (Zf) PSV infrecuentes en adultos	Zd=(3 a -3) es lo usual. Zd<-3 – Sujeto hipoincorporador (laxitud). Zd>3 – Sujeto hiperincorporador (perfeccionismo). PSV es un indicador de rigidez cognitiva (en especial si PSV>2) típicamente esquizofrénica.	Participan procesos atencionales y de procesamiento de la información. Los primeros dependen principalmente de circuitos subcorticales-frontales, los segundos son mucho más “multilocalizados”. La perseverancia es un rasgo (nuevamente) típico de déficits frontales.
	6 – Secuencia de localizaciones	Estudio cualitativo	Un mismo patrón de respuesta (W al principio o al final, etc…) sugiere un estilo cognitivo consistente y metódico, habitual en adultos.	La existencia de un patrón cognitivo consistente es posible mediante la existencias de mecanismos de planificación, organización cognitiva y secuenciación adecuados, procesos eminentemente frontales.
	En general:		La capacidad de un sujeto para procesar (seleccionar, codificar, interpretar, etc…) información es uno de los elementos fundamentales de su funcionamiento psíquico.	El “procesamiento de la información” es “multilocalizado”, destacándose sin embargo algunas áreas ya mencionadas. Funciones como atención, memoria, aprendizaje, gnosias, praxias, etc… se relacionan con el mismo.
Control y tolerancia al stress	1 – D ajustada y CDI	Habitualmente: En adultos D ajust=0	D ajus se relaciona con la tolerancia al stress, y la fortaleza de los mecanismos defensivos, así como el riesgo de sufrir formas impulsivas de pensamiento y acción (psicosis). El CDI, es un indicador de la capacidad del sujeto para controlar, iniciar y mantener la dirección y finalidad de sus conductas.	En el D ajus pareciera tener un importante papel el lóbulo frontal (en lesionados frontales se presentan alteraciones de este tipo) y áreas subcorticales (hipotálamo, amígdala, etc…). El CDI pareciera hacer hincapié en la capacidad de planificación, control e inhibición de las conductas (áreas frontales). Debemos advertir al lector, que tanto D ajust. como CDI poseen hasta la fecha escaso respaldo empírico (Garb y cols. 2002).
	2 – EA (Experiencia accesible)	EA=M+WsumC Normalemente: En adultos EA>es Se espera que M>0 WsumC>0	Es un indicador de los recursos psicológicos disponibles con los que cuenta el sujeto. Si WsumC se relaciona con la inhibición afectiva, mientras que M se relaciona con sus recursos ideativos.	M implica el funcionamiento de los circuitos rubrotalámicos (relacionados con las habilidades sociales). Las respuestas C se relacionan con una afectividad espontánea (o impulsiva), implican un procesamiento del circuito ventral con un control-inhibición más laxo. Ambos reflejan la capacidad afectividad espontánea y la capacidad ideativa y asociativa, los “recursos disponibles”.
	3 – EB	EB (M:SumPondC) SumPondC=WsumC =FC/2+CF+3C/2	EB describe un estilo cognitivo. EB intro, un procesamiento preferentemente ideacional-mentalizado, con un control emocional mayor. EB extra señala un procesamiento del tipo “ensayo-error”, más espontáneo y con mayor “paso a la acción”. EB=0:0 señala una excesiva rigidez defensiva (impulsividad, desorganización, psicosis). EBPer es resultado de una excesiva rigidificación cognitiva.	En este caso se manejan las mismas dos variables anteriores, comparando ambos tipos de recursos (ideativos y emocionales). Los correlatos neuroanatómicos de cada lado de la variable ya han sido referidos anteriormente, y resulta lógico inferir las características diferenciales de ambos estilos según los mismos: EB intro (ideación-control), EB extra (emotividad-impulsividad). También se ha relacionado la introversión-extraversión con el SARA y el nivel de “arousal” cortical (Eysenck y Eysenck,1987).
	4 – es (Estimulación sufrida)	es=?eb =FM+m+C´+T+Y+V D=EA-es - FM, V, C´y T (estables) - m e Y (situacionales) - es (aj.) = es – m - Y	“es” es un indicador de la estímulación interna deliberada del sujeto (señal de alerta o disparadores internos). D muestra los recursos (ideativos y emocionles) que el sujeto posee para afrontar esta estimulación. La es ajustada nos permite aproximarnos a niveles de estimulación interna persistentes y crónicos (no situacionales).	“es” es un indicador similar al anterior aunque referido a estímulos internos. FM se relaciona también con los circuitos rubrotalámicos. V requiere de habilidades espaciales maduras y complejas (mentalizadas) e implica un desarrollo cognitivo importante. T se relaciona con vías táctiles, que a su vez pueden relacionarse con el desarrollo y expresión de la afectividad.
	5 – eb	FM+m : C´+T+Y+V	Ambos lados de la variable remiten a estímulos internos no deliberadamente iniciados, el lado izquierdo relacionado con la capacidad ideacional, y el derecho con estimulaciones internas de tipo emocional y disfóricas.	En este índice debemos tener especial “cuidado” pues es uno de los que posee menor fundamento empírico (Garb y cols. 2002). Los correlatos neuroanatómicos correspondientes ya han sido descritos.
	En general:		Esta agrupación define las características del sujeto para mantener un control cognitivo eficaz, que permita mantener una planificación y dirección de su conducta y mantener bajo control las interferencias de estímulos internos o externos.	Esta área se relaciona con la maduración psicológica del sujeto, y sus recursos cognitivo-emocionales, su capacidad de procesamiento de la información (circuitos fronto-subcorticales) y sus capacidades de planificación, inhibición y control (áreas frontales).
Afectos	1 – DEPI	DEPI consta de 15 variables. DEPI=4: no significativo. DEPI=5: depresión o “vulnerabilidad”. DEPI>5: probable depresión severa.	Es un indicador de depresión, pero es habitual en sujetos esquizofrénicos o con trastornos esquizoafectivos. Posee diversos tipos de índices. Índices “cognitivos”: MOR, I. ego., FD, I. int., nº de resp. complejas; “afectivos”: C´, Afr, resp. complj. de color-sombreado, S, V y (Sum.Sombreados>FM+m); e “interpersonales”: COP e I. de aislamiento.	Si bien no es el objetivo de este trabajo el análisis pormenorizado de los elementos neuropsicológicos relacionados con la depresión (existe extensa bibliografía al respecto) existen algunos índices habituales en la esquizofrenia, principalmente los de tipo cognitivo e interpersonal, y las respuestas S (afectivo).
	2 – EB extratensivo, EBPer	Indices EB y EBPer	Un estilo extratensivo tiende a mezclar los sentimientos en sus procesos cognitivos. Las emociones por lo tanto ejercen un mayor control sobre su actividad psicológica, son más vulnerables a trastornos afectivos y más “resistentes” a trastornos del pensamiento. La presencia de EBPer otorgará una rigidez mayor a esta postura, que puede disminuir su eficacia.	Ya se ha mencionado los estilos EB extra y EB intra. Los EB ambigual presentan mayores dificultades, pues al no tener un estilo definido son más inconsistentes y menos eficaces en la resolución de tareas. El correlato neuroanatómico de EB se ampliará posteriormente. EBPer, indica falta de flexibilidad y perseveración de estrategias cognitivas, característicos de los déficits frontales de la esquizofrenia.
	3 – Análisis del lado dcho. de la eb	C´, T, V e Y. Lo habitual es que: FM+m>C´+T+V+Y Si C´>4 existe riesgo de desorganización. T=1 (95% población) Y=1 (normalmente)	Se relaciona con disparadores internos de malestar de tipo emocional, ideaciones no deliberadas que reflejan sufrimiento psíquico. Informan acerca del stress situacional (eb), y de la capacidad de control (FQ de estas respuestas). V, T y C´son estables, Y es situacional. La aparición de variables inestables (situacionales) o estables (caracteriales) informa sobre si la angustia es o no situacional. C´ manifiesta aspectos represivos. T se relaciona con necesidades de contacto emocional. En esquizofrenia será habitual tener T=0 (es clave en el HVI). V se relaciona con la autoobservación y la auto-desvalorización. Es indicador de habilidades meta-cognitivas autopunitivas. Y se relaciona con sentimientos de indefensión y parálisis afectiva.	C´ y T poseen escasas correlaciones empíricas con los campos que se supone representan (por ejemplo stress) (Garb y cols. 2002). El por qué la proyección de elementos sensoriales táctiles suele relacionarse con determinados elementos emocionales no tiene una explicación neuropsicológica clara, aunque a nivel clínico-psicodinámico tiene una cierta lógica. V remite a un aparato psíquico maduro (perspectiva, introspección-metacognición), pues la perspectiva es adquirida tardíamente (pubertad), al igual que el pensamiento abstracto y las habilidades sociales secundarias; todos ellos deficitarios en la esquizofrenia. No se dispone de elementos neuropsicológicos para explicar la relación de C´ con emociones disfóricas, y de C con emociones de otro tipo (sexuales, agresivas, eufóricas, etc…).
	4 – Fórmula FC: CF+C y C pura	FC – CF – C Continuo desde más a menos control afecivo.	La presencia de F (y su calidad) nos informa acerca de la capacidad cognitiva de modulación afectiva. La ausencia o el exceso de una u otra de ellas nos hablará entonces de la ausencia o exceso de control emocional, espontaneidad-represión emocional.	Las relaciones entre F y C implican (como hemos señalado) el funcionamiento del circuito ventral, y el mismo se relaciona (como hemos visto) con la personalidad y la modulación emocional.
	5 – Proporción afectiva (Afr)	Afr= R. l. cromáticas R. l. acromáticas	Es indicador de responsividad emocional. Esta proporción se relaciona con EB.	Ya se han explicitado las relaciones entre forma, color y afectividad (circuito ventral).
	6 – Proyección de color	CP=0 habitualmente. CP>0 suele encontrarse en patologías o en sujetos sanos extratensivos.	El sujeto tiende a negar sentimientos disfóricos mediante la “introducción forzada” de un sentimiento eufórico. Implica un funcionaminto cognitivo simple, con defensas de tipo maníaco (negación). Suele hallarse en sujetos de tipo histeroide o maníaco.	Refleja un desprecio por la “realidad”, las reglas lógico-formales. Manifiesta un fallo de los mecanismos de control, inhibición, auto-monitorización, etc… En estrecha relación con habilidades meta-cognitivas y funciones frontales.
	7 – Respuestas S	Lo esperable es S=1 o S=2.	Esta variable refleja tanto el oposicionismo como las capacidades de autoafirmación.	No existe bibliografía respecto a las respuestas S y su relación con la autoafirmación y/o oposicionismo-negatividad.
	8 – Respuestas complejas, composición y cualidad	Lo habitual es un 20-25% de respuestas complejas. Más frecuentes en extratensivos.	Reflejan la capacidad de integración de diversas variables, requieren de un aparato psíquico eficiente e integrado. La calidad de las mismas informa acerca de la capacidad del sujeto para procesar estímulos desestructurados y complejos (relaciones sociales).	La capacidad de integración de diversas áreas cerebrales, diferentes habilidades con procesamientos secuenciales y paralelos requieren un cerebro desarrollado y maduro. Este es (repetimos) uno de los elementos que “fallan” en la esquizofrenia.
	9 – Complj. Col-SH y Complj. SH	Son combinaciones muy poco frecuentes.	Suelen hallarse en depresivos, las respuestas complejas con C y sombreado suelen manifestar afectos contradictorios, confusos y ambivalentes. Las respuestas complejas de sombreado y C´ reflejan vivencias emocionalmente dolorosas.	Reflejan un funcionamiento psicológico complejo, evolucionado e integrado. Requiere la participación de diversas áreas y habilidades, además del circuito ventral (relacionado con la emocionalidad y la integración F-C). Son por ello infrecuentes en esquizofrenia.
	10 – Sum C´:SumPond C	Se espera que: Sum C´<Sum pond C	Refleja las relaciones entre el nivel de constricción afectiva (control-represión) y el nivel de emociones deliberadas que el sujeto utiliza. Si (Sum C´=Sum pond C) se observa una excesiva restricción afectiva (por ej. trastornos psicosomáticos).	La relación color-emoción ya ha sido descrita (circuito ventral). Además existen relaciones consistentes entre alteraciones emocionales y enfermedades orgánicas, principalmente a través de alteraciones inmunológicas (asma, trastornos digestivos, etc…).
	En general:		Las emociones son indivisibles respecto del resto de procesos mentales, siendo un esfuerzo meramente abstracto y metodológico. Este área es extremadamente importante, su integración con el resto de funciones psíquicas es uno de los pilares fundamentales de la salud psíquica.	La “emotividad” como tal es un área psicológicamente, y también neuropsicológicamente compleja. Áreas límbicas (amígdala, tálamo, etc…), circuitos “sociales” y “meta-cognitivos”, el circuito ventral, etc… requiere un funcionamiento complejo e integrado de áreas de todo el cerebro.
Autopercepción	1 – I egocentrismo y presencia de reflejos	I ego. = 3r+(2) R r= Fr+rF.	El indice de egocentrismo nos muestra el interés del sujeto hacia si mismo, su nivel de autocentramiento. Las respuestas r (infrecuentes) son significativas, pues muestran un psiquismo mucho más narcisista, inmaduro y primitivo, son estables en el tiempo (características personales resistentes al tratamiento). Un I. ego. muy bajo suele presentarse en sujetos depresivos.	El excesivo autocentramiento señala una personalidad inmadura, con un funcionamiento infantilizado y primitivo. Las respuestas de reflejo son además mucho más “económicas” cognitivamente, lo cual refleja una cierta laxitud cognitiva, un funcionamiento más primitivo. No existen investigaciones que señalen la relación de esta variable con áreas cerebrales concretas.
	2 – Presencia de FD y V	Habitualmente: FD=2 V+FD=2	FD y V se relacionan con la capacidad de introspección. V tiene elementos más cercanos a autocrítica negativa (baja autoestima) y FD se relaciona con habilidades de “toma de distancia” pero más neutras. Su exceso (relacionado con el índice de suicidio) puede ser perjudicial por un excesivo autocentramiento y autoanálisis.	FD y V requieren de un funcionamiento cerebral complejo, evolucionado y de habilidades espaciales mentalizadas (capacidad de mentalización). No es de extrañar que ambas, especialmente FD, se relacionen con una alta capacidad de introspección (meta-cognición), aunque su exceso puede deberse a otro tipo de alteraciones (por ejemplo depresivas).
	3 – Análisis de Contenidos Humanos	Habitualmente: EB intro – H=7 EB extro – H=4	Los contenidos humanos reflejan el interés del sujeto por las relaciones sociales. H? puede relacionarse con un marcado interés interpersonal (“sano” o paranoide”). Las patologías antisociales y la esquizofrenia son los que menor cantidad de H suelen presentar. Tanto (H) como (A), parecen relacionarse con una socialización fantasiosa e irreal. Hd Ad reflejan un contacto parcializado y suspicaz (paranoide).	El contenido humano es uno de los elementos que suele faltar (o escasear) típicamente en un protocolo esquizofrenico. A nivel neuroanatómico, H puede relacionarse con áreas cerebrales vinculadas al funcionamiento social. Las alteraciones del esquema corporal, y un pensamiento “parcializado” pueden relacionarse con el aumento de Hd y Ad (elementos paranoides).
	4 – Fórmula An+Xy	Si An+Xy>3 debería evaluarse seriamente (examinar otras variables)	Estas variables demuestran una preocupación por el cuerpo y la autoimagen. Su presencia es infrecuente y se relaciona con conflictos en torno a cuerpo o profesiones dedicadas al mismo. Es frecuente en trastornos psicosomáticos o hipocondríacos.	No existen vinculaciones neuropsicológicas consistentes al respecto. Aunque si pueden establecerse explicaciones clínicas-psicológicas.
	5 – Cantidad y contenido de MOR	Normalmente: MOR=2	Respecto a la autoimagen se relaciona con rasgos negativos, dañados o disfóricos.	No hay correlatos neuropsicológicos directos y evidentes para este tipo de respuestas, aunque a nivel simbólico cualquier clínico puede comprender su importancia.
	6 – Contenidos de FQ-	Análisis “cualitativo” del material proyectivo	El análisis del material proyectivo de estas respuestas, así como la existencia (o no) de un patrón respuesta-encuesta ofrece información sobre los conflictos psíquicos.	El material proyectivo tiene una gran utilidad clínica, aunque es un campo casi inexplorado desde la neuropsicología.
	7 – Contenidos de los Movimientos	M, FM, m	El código que nos brindará más información acerca de la autoimagen es M, posteriormente FM y finalmente m.	Las implicaciones neuropsicológicas de M y FM ya han sido desarrolladas. Las áreas implicadas en m son diferentes.
	8 – Estudio de sobreelaboraciones verbales		Análisis de material proyectivo (psico-dinámico).	A nivel neuropsicológico, como hemos visto anteriormente, no existen investigaciones respecto del material proyectivo.
	En general:		Esta área refleja la autoimagen y la autoestima. La autoimagen puede ser simple o compleja, positiva o negativa. Su nivel de complejidad refleja su desarrollo psicológico y su cualidad nos remite a elementos afectivos.	Las habilidades metacognitivas requieren el funcionamiento integrado de un complejo circuito neuronal cuya alteración es característica y central en la esquizofrenia. Intervienen también elementos afectivos y cognitivos cuyo correlato neuropsicológico ya ha sido descrito.
Relaciones interpersonales	1 – CDI y HVI	Llamativo si: CDI>3	CDI indica la capacidad del sujeto para manejar situaciones complejas. Su déficit se relaciona con dificultades en las relaciones sociales. HVI suele relacionarse con elementos paranoides.	El CDI implica un cerebro integrado, eficaz en su integración mutimodal. Algunos autores sostienen que el CDI posee escasa validación empírica (Garb y cols. 2002). El HVI es un índice que por su importancia se desarrollará posteriormente.
	2 – Relación a:p	Normalmente: a=p	Se relaciona con la pasividad-actividad del sujeto.	La pasividad-actividad está estrechamente relacionada con el funcionamiento frontal y la personalidad.
	3 – Respuestas de Comida y Textura	Normalmente: Fd muy infrecuentes T=1	Las respuestas Fd suelen estar relacionadas con aspectos de “extrema dependencia”. T es un indicador del interés interpersonal y la necesidad de afecto.	No existen evidencias que permitan relacionar las respuestas que remiten a vías sensoriales táctiles (textura) y gustativas (comida) con sus correlatos psicológicos. T se relaciona con el tacto, tan importante en el desarrollo afectivo (por ej. hospitalismo).
	4 – Contenidos Humanos	H	Ya referido anteriormente.	Ya referido anteriormente.
	5 – PER, COP y AG	Normalmente: En adultos PER<2 COP=1 (Lam. II, III o VII)	Tipo de relaciones sociales (reales o fantaseadas). PER? se relaciona con personalidades inseguras, defensivas y con un funcionamiento infantil. COP representa la capacidad de establecer vínculos sociales positivos. AG representa la hostilidad hacia el entorno.	Los aspectos asociativos o proyectivos son de particular utilidad en esta área. No existen correlatos neuropsicológicos demostrados.
	6 – I de aislamiento	I= Bt+Cl+Ge+Ls+Na R Normalmente: I<25%	Si I aislamiento apareciera aumentado, podría indicar una baja implicación en las relaciones sociales. Si fuera mayor aún (+33%) el sujeto puede encontrarse socialmente aislado. Si I? no tiene relevancia interpretativa.	El interés o motivación del sujeto determina la presencia de cierto tipo de respuestas. Si bien no existe un correlato neuropsicológico preciso, se relaciona con la personalidad, la motivación, y los “hilos asociativos”.
	7 – Resp. de mov. con pares	(2)	Los movimientos con pares son muy valiosos como pauta del funcionamiento social del sujeto.	Se relacionan con los circuitos “sociales” e implican un cierto nivel de complejidad cognitiva (no esquizofrénica).
	En general:		Mediante determinadas variables del test, podemos hacer “inferencias” acerca del funcionamiento del sujeto en su entorno social (de gran importancia psicológica y psicopatológica).	Los circuitos cerebrales que intervienen en el funcionamiento social son complejos, y ya han sido referidos. Su reflejo en el test de Rorschach se debe principalmente a elementos asociativos-proyectivos.

PTI (Perceptual Thinking Index)

El PTI es una revisión del índice SCZI del test de Rorschach (Exner, 2000), producto de los avances en la comprensión de los mecanismos cognitivo-neuropsicológicos de esta patología. Mediante la misma se ha conseguido una mayor precisión en la detección de alteraciones del pensamiento en desórdenes psicóticos (Hilsenroth y cols. 2007). El índice SCZI detecta pacientes esquizofrénicos entre un 65% y 80%, mientras que entre un 10% y 20% de pacientes con otro tipo de patologías son “confundidos” por el mismo, siendo aún mayor el porcentaje en adolescentes y púberes (Dao y Prevatt, 2006). El PTI ha demostrado ser fiable e internamente consistente, de gran utilidad para la distinción de los trastornos psicóticos de otras patologías (como por ejemplo trastornos de personalidad) que también presentan alteraciones del pensamiento. Su correlación con el SCZI es de 0.94 (Smith y cols. 2001), por lo que se le suponen la mayoría de propiedades psicométricas de este, si bien muchas de las propiedades psicométricas del PTI no han sido aún completamente validadas (Dao y Prevatt, 2006). Uno de los elementos mejor validados del Rorschach es su capacidad para detectar alteraciones del pensamiento (pensamiento bizarro e ilógico) (Dao y Prevatt, 2006). Resulta de gran utilidad en el diseño e implementación de medidas psicoterapéuticas (Hilsenroth y cols. 2007). El PTI se construye a partir de elementos como la calidad formal (X – %, y M–) y códigos especiales (Wsum6, etc…) que se han demostrado como más consistentes y específicos (Boyd 2004). Se agregan dos variables nuevas, XA% [XA% = (FQ+ + FQo + FQu)/R] y WDA% [WDA% = (FQ+ +FQo +FQu)W.D.[4]/nº W.D.[5]] (Dao y Prevatt, 2006).

Los puntajes oscilan de 0 a 5 aunque no se ha propuesto un punto de corte pues se propone un acercamiento “dimensional” al índice (Exner, 2000). Aunque otros autores proponen un punto de corte PTI=3 (Smith y cols. 2001).

El índice se define de la siguiente manera (Baity y Knowles, 2001)(Tabla 5):

Tabla 5 - PTI (Perceptual Thinking Index)
PTI 1	(XA%<0.70) y (WDA<0.75)	1 o 0
PTI 2	(X-%>0.29)	1 o 0
PTI 3	(Sum nivel 2>2) y (FAB2>0)	1 o 0
PTI 4	[(R>17) y (Wsum6>12)] o [(R>16) y (Wsum6>17)] [6]	1 o 0
PTI 5	(M->1) o (X-%>0.40)	1 o 0
Total	Corte de punto “propuesto” de PTI=3	0 a 5

Respecto al índice anterior (SCZI), las principales diferencias son la introducción de dos nuevas variables (XA y WDA) que nos brindan un mayor nivel de precisión y especificidad que las FQ. Se han introducido algunas modificaciones respecto al tratamiento de los códigos especiales, siendo este índice más específico que el anterior (por ejemplo nivel 2) y la eliminación de S-%. Lo cual ha permitido una mayor precisión y especificidad.

Motivación

La motivación es un aspecto de la esquizofrenia que está empezando a tener una importancia mayor en la investigación actual (Bellack y cols. 1999, Velligan y col. 2007), no en vano muchos autores (principalmente psicodinámicos) han señalado que el esquizofrénico sufre un desinterés por el mundo real tan importante que parece ser el núcleo central de la enfermedad. En el test de Rorschach puede verse a través de (Exner, Sendín, 1998): -a) Zf <media -b) W < (D+Dd)/2 -c) W disminuida en W:M (teniendo en cuenta el EB).

Wsum6 (claridad del pensamiento conceptual)

Esta es una categoría que se va deteriorando progresivamente a medida que avanza el proceso de cronificación. Los pacientes con alto riesgo de padecer psicosis tienen un nivel mayor que los pacientes de primer episodio, y éstos a su vez mejor rendimiento que los pacientes crónicos (Hilsenroth y cols. 2007). Es una variable que representa en forma bastante fiable el nivel cognitivo general de los sujetos, correlacionando significativamente con algunos tests neuropsicológicos de uso extendido: MMS, r=0.35 (Folstein y cols. 1975) ; BEC96, r=0.34, y con sus subtests: Memoria visual, r=0.33, Aprendizaje verbal, r=0.33, Orientación temporal, r=0.31, Semántica de acceso categorial, r=0.31 (Signoret, 1998).

Otros

WsumC se relaciona con la capacidad de integración de los afectos en tareas de resolución de problemas (Muzio, 2004). Códigos especiales: DV1 (alteraciones en el uso del lenguaje), DV2 (lenguaje acomunicacional, neologismos), INCOM1 (condensaciones de varios detalles incompatibles, fallo de discriminación, razonamiento concreto), INCOM2 (lógica incongruente y alejamiento de la realidad), DR1 (falta de control de impulsividad ideativa), DR2 (desorganización afectiva, pensamiento desorganizado maníaco-hipomaníaco), FABCOM1 (fallo de síntesis, por desorganización o inmadurez), FABCOM2 (alejamiento de la realidad, alteraciones de la conceptualización), ALOG (lógica simplista o errónea), CONTAM (pensamiento lábil y concreto, fusión de realidad y fantasía -esquizofrenia-). La variable (es) se relaciona con afectos desagradables que se imponen al sujeto (sea por presiones internas o externas) (Muzio, 2004) que se relacionan a su vez con estados de stress, ansiedad, irritabilidad y pérdida de control (Exner, 1993b).

Este índice que surge de la relación entre M y WsumC, tiene correlaciones significativas con las funciones ejecutivas (medidas a través del test cartas de Wisconsin, por Clyne -1999-), relacionado este a su vez con el circuito dorsal. Los E.E. (WsumC>M) tienen menos respuestas perseverativas (en el Wisconsin) que los E.I. (WsumC<M). En pacientes esquizofrénicos el E.I. tiene un 60% de casos, el E.E. un 11% y el ambigual un 29%, (Exner, 1993). Ello es reflejo de la correlación entre funciones ejecutivas y aspectos cognitivos evaluados a través del Rorschach (Muzio, 2004). Existe una estrecha correlación entre las capacidades de integración de los afectos, de resolución de problemas y las funciones ejecutivas, teniendo además las mismas un correlato neuroanatómico frontal (dorsal y ventral) (Muzio, 2004). La “teoría de la reactivación cortical” sostiene que el sistema ascendente reticular activador (SARA) y el cerebro visceral (CB -hipocampo, amígdala, cínculo septum e hipotálamo-) tienen un importante papel esta variable. La estimulación del SARA provoca una activación general del EEG cortical, el SARA participa en la iniciación y mantenimiento de la motivación, emoción y condicionamiento, su mayor actividad se relaciona con una mayor introversión (Eysenck y Eysenck, 1987).

X+% X-%(calidad formal)

Las alteraciones formales (X+%?) se han observado tanto en pacientes con alto riesgo de padecer psicosis, como en pacientes con reciente inicio de la enfermedad y en crónicos (Kimhy y cols. 2007). Ello permite detectar patrones de “apercepción” visual alterados, mucho antes de que se presente el primer episodio psicótico (detección precoz). La calidad formal de un protocolo de Rorschach tiene correlaciones significativas con otros tests neuropsicológicos como el test de la figura compleja de Rey (Smith y cols. 2007). Los X- son característicos de alteraciones cognitivo-perceptivas importantes (esquizofrenia) (X-%?). X-%? y M-%? son los indicadores más significativos de importantes alteraciones del pensamiento (Baity y Knowles, 2001).

La variable M se ha relacionado habitualmente con los recursos psicológicos con que cuenta el sujeto (Muzio, 2004). El área del cerebro donde se analizan los movimientos “animados” son los circuitos rubrotalámicos, los cuales a su vez se relacionan con las habilidades sociales (Paneth y col. 1981). Los complejos “circuitos sociales” (especialmente las “neuronas espejo”) han evolucionado (filogenéticamente) a partir de áreas implicadas en el movimiento animado (Iacoboni y Dapretto, 2006). A nivel clínico M se reaciona con (Exner y Sendín, 1998): razonamiento, imaginación, actividad de demora en la descarga (“proceso secundario”), actividad ideacional deliberada, autoconcepto, relaciones interpersonales. Todos estos elementos se hallan alterados en la esquizofrenia, reflejo de alteraciones en los procesos cognitivos “superiores”.

HVI

Este índice consta de los siguientes elementos (Exner, 1995)(Tabla 6):

Tabla 6 - HVI (Índice de Hipervigilancia)
A	FT+TF+T=0	1 o 0
1	Zf>12	1 o 0
2	Zd>3.5	1 o 0
3	S>3	1 o 0
4	H+(H)+Hd+(Hd)>6	1 o 0
5	(H)+(A)+(Hd)+(Ad)>3	1 o 0
6	H+A:Hd+Ad<4:1	1 o 0
7	Cg>3	1 o 0
Total	Positivo si se cumple A y 4 del resto de puntos

La ausencia de T, se relaciona a nivel clínico con dificultades en el contacto social o emocionalmente “implicado”. Las vías táctiles tienen un importante papel en el desarrollo y expresión emocional. Zf es un indicador del esfuerzo organizativo realizado por el sujeto (alto). Zd>3 suele relacionarse con sujetos hiperincorporadores, perfeccionistas, que “no se pierden detalle” y utilizan toda la información disponible (funcionamiento paranoide). Además se aprecia un interés elevado sobre la temática humana, las relaciones interpersonales, algunos autores hablan incluso de “hiperTOM” (H? y M?)en estos sujetos (Brune, 2005), aunque sus inferencias estén cargadas de “error”. Existe una mayor preservación del “módulo TOM” (respecto a esquizofrenias de tipo desorganizado) y el fallo pareciera residir en la capacidad de uso de la información contextual (Brune, 2005). El aprendizaje “contextual” requiere de la participación de un complejo circuito en el que participan el hipocampo, hipotálamo (Molero-Chamizo, 2008), la amígdala, ganglios basales, núcleo accumbens, núcleo estriado y zonas corticales (corteza cingulada, corteza entorrinal, corteza perirrinal, corteza prefrontal, giro dentado y subículo), con la participación de varios neurotransmisores (tetrodotoxina, muscimol y NMDA) (Molero-Chamizo, 2008). Las tareas ejecutivas “independientes del contexto” se relacionan con áreas del lóbulo frontal derecho, mientras que las “dependientes del contexto” se relacionan con áreas frontales izquierdas (Watt, 1996). Las respuestas de tipo contexto-dependiente (convencional) son menos personales, menos asociativas, menos mediadas por las activaciones paralímbicas y por regiones del hemisferio derecho (ello se observa en el Rorschach -Watt, 1996-). El punto 5 sugiere un interés hacia lo humano, aunque desde una perspectiva irreal o fantaseada (dificultades en el establecimiento de relaciones sociales “reales” y en el contacto con la “realidad”). El punto 6 establece el aumento de contenidos humanos o animales “fragmentados” en relación a los contenidos “completos”, en concordancia con las alteraciones del esquema corporal en la psicosis (funcionamiento integrado multimodal). Las respuestas S manifiestan oposicionismo, negativismo o desconfianza. Estos sujetos tienen una actividad organizativa excesivamente activa (ciertas capacidades cognitivas preservadas) dificultad en las relaciones sociales (evitación, distorsiones de la realidad) y elementos disociativos. Debe advertirse que la mayoría de estudios respecto a la neuropsicología de la esquizofrenia y sus déficits cognitivos, han obtenido correlaciones mucho más significativas con el tipo desorganizado que con el de tipo paranoide (alteraciones menos severas en funciones frontales y en el funcionamiento cognitivo en general) (Cuesta y cols. 2000; Bilder y cols. 2000; Brune, 2005). Debería retomarse la clásica diferenciación esquizofrenia-paranoia (“fagocitada” por el DSMIV), marcada fundamentalmente por la sistematización de los delirios (tipo de alteración cognitiva-neuropsicológica diferente, especialmente respecto al funcionamiento frontal).

CONCLUSIONES

Para la detección de la esquizofrenia, este test ha demostrado resultar muy útil, aunque algunos autores han puesto de manifiesto las dificultades psicométricas del mismo (Garb y cols. 2002). Las teorías explicativas respecto a la naturaleza y origen de la esquizofrenia no han resultado consistentes, siendo parcialmente validadas en las esquizofrenias de tipo desorganizado o con sintomatología preponderantemente negativa (Cuesta y cols. 2000; Bilder y cols. 2000; Brune, 2005). La neuropsicología puede aportar elementos que permitan un mejor aprovechamiento del test de Rorschach, una mayor solidez teórico-metodológica, y un mayor conocimiento de la esquizofrenia.

Existen algunos importantes temas sin resolver (desde un abordaje neuropsicológico) que son de capital importancia:

- Sustrato neuropsicológico de la sintomatología positiva

- Relaciones entre C y C´ con afectividad eufórica o disfórica

- Relaciones entre m y el stress situacional

- Relaciones entre FM y necesidades afectivas insatisfechas

- Relaciones entre T y Fd con dependencia y afectividad

- Modelo teórico respecto a las “asociaciones proyectivas”

Respecto al último punto, creemos que es de capital importancia, habiendo solo tímidos intentos de acercamiento (neuropsicoanálisis). Las asociaciones entre distintos contenidos psíquicos son la base misma del funcionamiento cerebral ¿Por qué no tratar de abordarlo científicamente desde la neuropsicología? ¿O resulta demasiado complejo para los instrumentos de que se dispone? Por último, creemos en la necesidad de una reestructuración de las categorías diagnósticas respecto a esta temática. EL DSM-IV, cuyo carácter estadístico-funcional resulta de gran utilidad en ciertos ámbitos. Se basa en principios funcionales pero muestra inconsistencias respecto al sustrato neuropsicológico y estructural que subyace a esos “déficits funcionales”. Diferentes patologías con diferente funcionamiento cerebral (esquizofrenia-paranoia) deberían diagnosticarse diferencialmente (utilidad clínica y de investigación). Este trabajo propone una línea de trabajo prácticamente inédita, y de un gran potencial.

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[1] Entre paréntesis el porcentaje de casos en que se han observado las respectivas alteraciones, en los casos en que este dato está disponible en la fuente de referencia

[2] Actualmente esta concepción se ha modificado, pues el sujeto proyecta contenidos propios de su psiquismo, pero no únicamente aquellos que “rechaza”.

[3] Los puntos de corte 6 y 17 son los habituales en sujetos adultos, para niños y adolescentes los mismos se definen a partir de ±1 DS de los valores normativos de cada edad.

[4] Calidad formal en respuestas W o D

[5] Total de respuestas W o D

[6] En caso de niños o adolescentes estos baremos varían.