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/TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD/ Similitudes y diferencias entre O. Kernberg, J. Mc. Dougall, H. Kohut, J. Bergeret acerca de la etiología, presentación clínica y psicopatología en trastornos narcisistas.[i]
Lic. Lorena Noya Venturino
Presentación clínica Kernberg plantea que - “respecto a las características clínicas la opinión de Kohut coincide con la mía” - , no obstante refiere atribuirle mayor importancia a lo patológico. El sujeto narcisista es para Kernberg una persona centrada excesivamente en sí mismo, que se adapta eficazmente al medio pero en forma superficial, presentando importantes distorsiones respecto a sus relaciones de objeto. Subraya la dependencia desmedida que tiene de la admiración y homenaje de los otros. Existe un contraste entre su adaptación social y la incapacidad de empatía o déficits en su capacidad de amar. Se muestran insatisfechos consigo mismos y tienden a explotar al prójimo Por su parte, y a diferencia de Kernberg, Kohut dice que el paciente que tiene una alteración narcisista, “no son fronterizos” y “no son necesariamente personas muy enfermas” (lo cual carece de precisión “no muy enfermo”), definiendo el eje de la problemática narcisista entorno a alteraciones de la autoestima, del sentirse sí mismos, de sentirse reales. Como consecuencia, es relevante para ellos, la respuesta del ambiente, necesitando del aplauso de los otros. A diferencia de los dos autores mencionados, Mc Dougall introduce o rescata en la presentación clínica, dos organizaciones de la economía narcisista en aparente contradicción. Mientras Kernberg y Kohut ponen el acento en el aspecto adaptativo o en el narcisista de “tipo social”, Mc Dougall plantea que como contracara del sujeto que se aferra al mundo, al otro-espejo que le devuelve su identidad y valor, existen otros que necesitan huir hacia la soledad, aferrarse a sí mismos, dado que el otro es vivido en forma intrusiva y por ende “necesita cerrar la puerta al mundo para no desaparecer en los demás”. Realiza aportes valiosos en relación a lo simbólico con una clara influencia de Winnicott, y señala que en estos sujetos, tiene lugar una perturbación a nivel psíquico, que dificulta la representación de sí mismos lo cual devela la fragilidad de su economía. Es la imagen de sí la que se esfuma o la imagen del otro; lo especular nos remite a esto, pero no es uno, es lo dual en estricta dependencia. De allí, que ella alude a la dificultad de representar la ausencia, muchas veces expresado a nivel transferencial (la ausencia del terapeuta) “quisiera llevármela conmigo”, lo cual recuerda al objeto transicional de Winnicott. Bergeret destaca la inmensa necesidad de afecto de estas personas que promueve en ellos un mostrarse seductores, “disponibles y adaptables en todo momento, a falta de poder adaptarse real y duraderamente”.
Etiología Siguiendo a Bergeret, para quien los narcisistas se hallarían integrados dentro del tronco común de los estados límites, el yo del sujeto, una vez superadas fijaciones que podrían haber operado una preorganización psicótica, prosigue su curso hacia el Edipo y es justamente allí, al inicio del Edipo que tiene lugar un suceso traumático, al cual él denomina - traumatismo psíquico precoz - y que es vivido como una intensa emoción pulsional para la cual el individuo no se hallaba lo suficientemente equipado, dado que todavía no había accedido a la triangularidad, y esta frustración es sentida como una amenaza de pérdida de objeto. Este trauma consiste en una tentativa de seducción, pero no de carácter fantasmático sino real ejercido por un adulto. La fragilidad narcisista revela la precocidad del equipamiento defensivo con el cual hubo de afrontar tal suceso. El efecto del mismo lo configura la detención de su evolución libidinal y la constitución de una pseudo latencia que transgrede la adolescencia, pudiendo abarcar toda la vida. En virtud de un segundo traumatismo psíquico desorganizador, tiene lugar un estado regresivo del Yo, que reaviva la antigua frustración narcisista predepresiva, pudiendo ocasionar una crisis de angustia aguda. En el caso de Kohut, cuyo enfoque es más de orden metapsicológico, atribuye la fragilidad narcisista a que si bien la etapa de cristalización del Self Cohesivo se ha superado (o sea, la etapa cuyas fijaciones podrían haber originado una psicosis), la estructura total del Self no se ha completado. El punto de fijación se encontraría situado en el estadio del Self Cohesivo (correspondiente al estadio de narcisismo para Freud). Tiene lugar una fragilidad o fisura en la representación de sí. Mientras Bergeret dirige su mirada en lo relativo al desarrollo del amor objetal, Kohut se centra en el desarrollo libidinal narcisista. Pero como acorde a lo conceptualizado por él, ambos desarrollos siguen rumbos paralelos, afectándose mútuamente, ¿podría haber aquí una suerte de complementariedad? El suceso traumático ocasiona una detención del desarrollo del narcisismo. Pero en realidad, el suceso traumático al que alude Kohut es más precario que en Bergeret: Es el espejamiento lo deficitario y esto remite a la función materna que a modo de espejo devuelve sentido y moldea (a través de las caricias, de la mirada, del arrullo) identidad o sí mismo. Kohut formula que debido a la carencia empática de Objetos-Self arcaicos, será indispensable para el sujeto con déficit narcisista la presencia de Objetos-Self como sostén de self cohesivo. Esta presencia imperiosa se vincula con las dificultades de representación psíquica planteado por Mc. Dougall y refuerza la comprensión del déficit representacional de la ausencia. El objeto del narcisista no es el simbiótico del psicótico, su sí mismo es cohesivo, no obstante cristalizado y el déficit en lo especular bloquea la representación del objeto-self diferente del sí mismo, del otro, quedando así ligado por el registro transicional y esta ligazón es lo que fundamenta la angustia depresiva ante la amenaza de pérdida del objeto, ¿quién soy yo? Vivencia de vacío desgarradora porque el objeto-self transicional es el que me da sentido - dependencia vital -. El objeto-self transicional tiene su origen en la Imago Parental Idealizada y el Self Grandioso, configuraciones que en el curso normal del desarrollo son la base de la formación del superyo y la autoestima. Tras la frustración traumática, se reflejarán a nivel transferencial en la modalidad “idealizadora” y “especular”, nivel decisivo en lo relativo al diagnóstico en cuanto se activan los objetos self. Respecto a este aspecto, Kernberg plantea que no se trata de una detención del desarrollo narcisista, no son simplemente fijaciones a este nivel, sino que subraya la conformación de una condensación del sí mismo de orden estrictamente patológico. El conceptualiza al sí mismo patológico integrado por aspectos del sí mismo real, del sí mismo ideal y del objeto ideal. Estos componentes son para él los que se activan en la transferencia especular e idealizante mencionadas por Kohut. En lo que sí parecería haber cierto concenso entre los autores, es en lo que concierne al momento evolutivo en que se originó esta patología, y particularmente Kernberg lo identifica entre la etapa de diferenciación entre el sí mismo y el objeto y la etapa de integración de imagos de sí mismo y objetales. En la medida en que no se pudo culminar el tránsito por esta última etapa es que se observa un déficit en lo representacional. Destaca desde el punto de vista etiológico la importancia de la figura materna del narcisista, caracterizada por su frialdad, un carácter narcisista y sobreprotector, aspectos estos determinantes en la psicogénesis de esta patología. Al respecto, recordemos que Kohut señalaba un déficit en el espejamiento, lo cual nos remite a la función materna.
Psicopatología Quizás se haga necesario aquí puntualizar algunos aspectos que intencionalmente dejé a un lado para poder avanzar en la tarea y que tienen que ver con lo que me gustaría llamar, si se me permite la osadía, “núcleos polémico-narcisistas” y que si las dicotomías que estos implican son extraídas o aisladas de contexto, pueden oficiar como verdaderos obstáculos para la comprensión de esta patología. Tras haber leído parte de la obra de Kohut, percibo que este autor realiza un importante esfuerzo de desmistificación en lo referente a ciertas premisas o prejuicios, esfuerzo que lo conduce a acentuar la contracara del “mito” para contrarrestar su fuerza y legitimidad “indiscutible”. Uno puede leer entrelíneas la intención del autor - generar impacto en lo incuestionable para ser escuchado, validar su postura - y también se puede detectar que el acento imprimido en el “contramito”, se torna susceptible de duras críticas, las cuales podrán ser avaladas por los adherentes al psicoanálisis tradicional “legitimado”. Un ejemplo de “núcleo-polémico narcisista” sería la connotación de patológico o no atribuida al narcisismo. Ante la premisa psicoanalítica “El amor objetal es mejor o más sano que el narcisismo”, Kohut rescata el aspecto saludable implicado en regresiones narcisísticas ante determinadas situaciones, subrayando que esta regresión puede servir eventualmente a fines adaptativos. Esto es; ante situaciones catastróficas, en la enfermedad, en la vejez, entre otras. Este rescate o ruptura del prejuicio es un aporte relevante y constructivo en la medida en que habilita una mejor comprensión de la problemática al integrar los aspectos sanos. No obstante, por momentos tengo la impresión de que Kohut, quien ha destinado tanto tiempo y energía en la construcción de la Psicología del sí mismo, queda situado en una suerte de eclipsamiento que lo lleva a hacer extensivo lo saludable a aspectos que, desde mi punto de vista, no lo son. A modo de ejemplo, si tuvo lugar una detención en el desarrollo, si a posteriori contemplamos que el sí mismo grandioso ha quedado fijado a un sí mismo primitivo, este sí mismo primitivo no es normal (hoy), así como no es normal que el desarrollo se haya detenido y; de hecho el tratamiento se centrará en el desarrollo del narcisismo y a esto subyace la concepción de que son estos aspectos (patológicos) los que requieren ser elaborados. Kernberg asume una postura redundante en lo patológico narcisista y lo redundante, impulsado ocasionalmente por razones de orden más subjetivo que técnico, priva (en este aspecto) a la construcción teórica de una visión más integradora y comprensiva.
La relación de objeto en términos económicos Desde el psicoanálisis tradicional, se postula que la investidura del self es inversamente proporcional a la del objeto y visceversa. En este sentido, por ejemplo el enamoramiento como máxima expresión de un importante monto libidinal que catectiza al objeto, disminuiría el monto libidinal destinado al yo, lo cual podría reflejarse en una baja autoestima. Kohut critica esta postura, sosteniendo que en ocasiones sucede lo contrario. Mc. Dougall adhiere a la postura de Kohut en el aspecto precedente. Este último plantea que la relación de dependencia atribuida a líbido del yo y libido objetal no es tal, sino que por el contrario, es independiente la una de la otra y siguen desarrollos separados, paralelos e interactúan. Este quiebre con el psicoanálisis tradicional, es lo que lo lleva a sostener que al evolucionar por rumbos separados, es posible encontrar formas sanas y patológicas, maduras e inmaduras tanto en la línea narcisista como en la línea objetal. Y en este sentido, no necesariamente lo narcisista sería más precario que lo objetal. Para él, los atributos peyorativos adscriptos a la relación narcisista de objeto son producto de preconceptos, de juicios de valores provenientes del psicoanálisis tradicional, aspectos por demás polémicos. Desde la psicología del sí mismo, se conceptualizan dos marcos de referencia diferentes. Por un lado, el narcisista atañe a la función del tú como objeto sí mismo que proporciona cohesión y fortaleza al sí mismo. Por otro, la línea del amor objetal, concibiéndose al tú como objeto de amor y también pudiendo oficiar como objeto de ira y agresión, al bloquear el camino de nuestros deseos. Estos dos marcos referenciales encuentran su sustento en la concepción de que lo definitorio de la libido no es su destino sino su naturaleza. En realidad, me resulta difícil poder comprender la independencia de estos dos marcos referenciales, porque temiendo malinterpretarlo, me da la impresión de que equipara la línea narcisista con mundo interno y la objetal con mundo externo. Entonces formula “la mera presencia de relaciones de objeto no nos dice nada sobre el estado narcisista del individuo” (y más adelante dirá “la mera presencia o ausencia de relaciones con otras personas...”). Entonces aquí creo advertir una deformación conceptual que nos puede llevar a incurrir en equívocos relevantes, Kohut entiende relación objetal por relación con otro-persona y el objeto sí mismo es por ende el objeto representado psíquicamente. Yendo a las fuentes, observo que el significado general del objeto sí mismo es “la dimensión de nuestra experiencia de otra persona que se vincula con las funciones que ella cumple al apuntalar nuestro sí mismo”, aunque tras este intento de esclarecimiento, el meollo persiste. Y cuando digo me resulta difícil aprehender la independencia de estos dos marcos referenciales, aludo a que esta independencia es aparente. En este sentido, un sujeto narcisista, por ejemplo los dos perfiles sugeridos por Mc.Dougall, puede tender al repliegue huyendo hacia la soledad o por el contrario, estar siempre rodeado de gente y en una primera lectura estas organizaciones se contraponen, no obstante, se trata de instrumentaciones defensivas diferentes originadas por un mismo disparador, la fragilidad de la representación del sí mismo: desaparecer en los otros o desvanecerse por la ausencia del otro-espejo. A propósito de Mc. Dougall, ella en coincidencia con Kernberg, rescatará que acorde a lo propuesto por Freud, lo que define a la libido es su punto de partida y no su punto de llegada y por ende, no sería válido distinguir dos fuentes sino dos formas de catectización diferentes. Kernberg agrega que ambas formas - narcisista y objetal - “tienen lugar al mismo tiempo y se influyen recíprocamente” - reforzando de este modo la relación de interdependencia entre ellas. Critica a Kohut por vincular las relaciones objetales internalizadas sólo con los derivados de los instintos libidinales, olvidándose de los agresivos. Para Kernberg estos últimos fundamentan la construcción de la estructura condensada del sí mismo grandioso en la medida en que cada uno de sus componentes, asume funciones defensivas “contra la rabia y la envidia orales, contra temores paranoides ligados con la proyección de tendencias sádicas” en el otro y “contra básicas vivencias de soledad aterrorizante, falta de amor y culpa por la agresión dirigida contra las imágenes parentales frustrantes.” En la condensación patológica del sí mismo grandioso predominan los precursores sádicos superyoicos y ejercen una presión tal que se vuelve una amenaza para el yo. Esta condensación rompe con la polaridad entre la imagen de sí mismo y la de los objetos, negándose de este modo, la dependencia del objeto, protegiéndose el sujeto de la rabia y envidia narcisista y creándose las condiciones para la continua desvalorización del otro. Desde Kernberg, entonces la importancia asignada a la catexis agresiva del narcisista, le imprime a éste una presentación que enfatizaría un modo relacional de desprecio y explotación del objeto. Pensando en las fijaciones que tuvieron lugar en el momento en que el sí mismo aunque cohesivo, no estaba del todo consolidado, los impulsos sádicos proyectados en el otro, con figuras parentales que no oficiaban como continentes de estas emociones, la vivencia prevalente es persecutoria respecto al medio y de un sí mismo deficitario desamparado ante los peligros externos y necesitado de un otro en calidad de protector o holding. De allí que se defiendan ante la dependencia del objeto, a través de la identificación proyectiva, la idealización patológica, el control omnipotente, el retraimiento y la desvalorización narcisista. Por su parte, Kohut pone el acento en la catexis de tipo libidinal. El trauma ocasionó una detención en el desarrollo narcisista, no pudiendo establecerse una relación empática con los objetos-self arcaicos y no logrando el sí mismo asumir una completa cohesividad. El análisis del devenir de la economía narcisista tiene su foco en lo libidinal y el sujeto habrá de defenderse de la intensa necesidad de afecto o de dependencia de objeto sí mismo. La perfección como ideal narcisístico frustrado retornará a través del Self Grandioso y de la Imago Parental Idealizada, en la medida en que la detención del desarrollo no permitió que estas imagos se integraran normalmente en la personalidad. Ante sucesos traumáticos para el narcisista, ambas imagos se activan automáticamente. Los sujetos narcisistas de Kohut tienen un modo relacional con el objeto en el cual lo central es la autoestima. Ante aquellas situaciones que pongan al desnudo la temida dependencia de los objetos self, se activarán las imagos y/o se defenderán frecuentemente a través de la desmentida de tal dependencia. Veamos qué propone Bergeret, a quién teníamos por cierto, algo olvidado. La relación del narcisista del tronco común es una relación anaclítica, apoyándose o recostándose el sujeto en un otro con quien entabla un vínculo de extrema dependencia en la medida en que el otro es necesitado como proveedor de gratificaciones narcisistas, encontrándose tal vínculo en el marco de un registro de dependencia-dominio y pudiendo posicionarse el sujeto desde dos perfiles distintivos; ya sea como receptor pasivo de estas satisfacciones o como ejecutor de manipulaciones agresivas y dominantes del otro necesitado (equiparable a los “narcisistas en menos los primeros y los narcisistas en más los segundos”). La relación dual nunca será vista como una relación de igual a igual, sino que se establece entre el perseguidor y el perseguido, el mayor y el menor, el que da y el que recibe, el poderoso y el desvalido, etc. El yo no se ha escindido y al decir de Kohut preservó su cohesividad, sin embargo, tal como Freud lo plantea, para no desdoblarse tiene que deformarse y en esto coinciden los autores trabajados. Preserva para Bergeret un sector adaptativo volcado hacia el mundo exterior y un sector anaclítico que mantiene las características antes expuestas de relación. Aquí me surge la pregunta si tal cualidad funcional del yo es la que habrá motivado a Kohut a considerar como operativo contemplar los dos desarrollos narcisista y objetal propuestos. Siguiendo con Bergeret, en el sector anaclítico el yo se relacionará con una “imagen positiva y tranquilizadora” del objeto y con una imagen “negativa y aterradora”, no viviendo estas cualidades proyectadas en el objeto como contradictorias. En realidad, de hecho tal escisión objetal tiene sus raíces en la modalidad relacional con las imagos parentales, habiendo recibido estos sujetos mensajes de tipo tranquilizador - quédate junto a mí y nada te ocurrirá - y amenazantes - si te alejas, cosas horribles te pasarán -. Esta cualidad del yo de deformarse, y en esto parece también haber consenso, que salvaguarda al yo de una potencial disociación, a través de mecanismos defensivos fluctuantes, va en desmedro de la eficacia de los mismos. (Observo aquí que Mc Dougall opina diferente “las barreras erigidas contra tales angustias, no están hechas para ceder fácilmente...no corren demasiado riesgo de desmoronarse ...”). Las defensas propuestas por Bergeret son la evitación, la forclusión, las reacciones proyectivas y el clivage del objeto y son instrumentadas ante la angustia de depresión que emerge por la amenaza de pérdida del objeto anaclítico. Mc Dougall considera que las defensas de la economía narcisista tiene como eje la ilusión de bastarse a sí mismos, de ser invulnerables, lo cuál los libraría en última instancia de la dependencia del otro, no habría pérdida que temer. Pero en un sí mismo cuya cohesividad no está completada, la pérdida de objeto tiene implicancias dramáticas, si pensamos en el otro como objeto self que da solidez a esa cohesividad. La ausencia del objeto es vivida por el sujeto narcisista, quien recordemos tiene un déficit en su sistema representacional; esta ausencia ha de ser vivenciada como una experiencia que se acerca a la muerte. Para Mc Dougall, la estructura defensiva narcisista se constituiría ante un peligro de muerte arraigado en un mundo presimbólico, citando a Bion al respecto de esa angustia de muerte del bebé cuya madre no contiene, no ofrece una respuesta que provea de sentido a lo vivenciado. De allí se introyectaría “un objeto hostil en una parte vital de sí mismo”.
Algunas inquietudes Quisiera plantear algunas cuestiones o inquietudes que me han ido surgiendo en el curso del presente trabajo. Kohut plantea un aspecto de crucial relevancia desde mi punto de vista y esto es: “El hombre de nuestra época es el hombre cuyo sí mismo tiene una cohesión precaria, el hombre que anhela la presencia, el interés y la disponibilidad del objeto/sí mismo que le brinde esa cohesión. La propia intensidad de esta necesidad, contra la cual se ha levantado un muro de orgullosa desmentida secundaria, explica que ese hombre actual pueda experimentar como un grave golpe narcisista nuestra teoría según la cual la autonomía del sí mismo es sólo relativa y en principio no puede existir jamás fuera de una matriz de objetos/sí mismo.” Por un lado, me pregunto en qué medida las características que él le atribuye al hombre actual, incide en su énfasis en el factor de normalidad. Y a su vez, ¿se estará cayendo en la tendencia a confundir lo normal con la norma (narcisista)? E incluso, podríamos preguntarnos ¿no se estará bogando por la adaptabilidad en desmedro de “un buen funcionamiento interior” al decir de Bergeret. Revisando a Kernberg confirmo que él lo sugiere, expresando que el efecto del enfoque kohutiano, presenta elementos reeducativos que favorecen una utilización más adaptativa de la grandiosidad del paciente. En otro orden de cosas, Kohut dice: “El sí mismo necesita de objetos sí mismos no sólo en la infancia sino a lo largo de toda la vida./Es imposible pasar de la dependencia (simbiosis) a la independencia (autonomía) y de que los movimientos evolutivos de la vida psicológica normal deben contemplarse dentro de la naturaleza cambiante de las relaciones entre el sí mismo y sus objetos sí mismos.” Entonces, ¿sería lícito afirmar que el sí mismo nunca será totalmente cohesivo? De lo contrario, los objetos sí mismos serían despojados de su razón de ser. Por lo tanto, siguiendo este razonamiento, ¿es posible el desarrollo del narcisismo y la consolidación del self cohesivo? O ¿tendría sentido aspirar a esto? En cierto modo, estos aspectos me recuerdan a lo sostenido respecto de lo edípico sobre lo cual tan arduamente ha trabajado Freud y pienso en afirmaciones realizadas en la comunidad psicológica tales como la elaboración de la conflictiva edípica es una utopía, siempre quedan vestigios o quién puede consagrarse de haber superado el Edipo. El dilema como girando entorno a un mismo registro, self cohesivo o frágil, ser fálico o castrado, ausencia o presencia, autonomía o dependencia, relación o alienación....
Bibliografía:
Ed. Nueva Visión.
Publicación de ADEP.
Ed. Nueva Visión.
anormalidad”. Barcelona. Ed. Petrel.
[i] Trabajo presentado para el curso Psicopatología II – a cargo del Dr. Ps. Jorge Rivera -; en el marco del Postgrado realizado en Psicoterapia Focal de adultos - Instituto Agora.
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Ali, S. (1999) Imaginario y patología. Una teoría de lo psicosomático. Lecturas de lo psicosomático.Bs.As. Lugar Editorial.